6. PREGUNTAS DEL CCFH A LAS QUE RESPONDE DE FORMA ESPECÍFICA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

6.1 Introducción

Este capítulo aborda las tres preguntas planteadas por el CCFH en 2001 relativas a los riesgos derivados de la presencia de L. monocytogenes en alimentos LPC. En cada subapartado se menciona la pregunta específica a la que se responde.

6.2 Pregunta 1

¿Cuál es el riesgo derivado de la presencia de L. monocytogenes en alimentos cuando el número de microorganismos está en el intervalo de: ausencia en 25 gramos a 1000 unidades formadoras de colonias por gramo o mililitro, o no supera, en el momento del consumo, niveles especificados?

La pregunta planteada por el CCFH requiere en primer lugar un examen del modo en que afecta al riesgo relativo de contraer listeriosis la concentración de L. monocytogenes presente en una porción de alimento en el momento de su consumo. Para poder responder a esta pregunta es necesario dilucidar e interpretar las relaciones entre dosis y respuesta correspondientes a L. monocytogenes. No obstante, hay varios factores de confusión potenciales que podrían influir en el enfoque utilizado y en la complejidad de la respuesta que se proporciona. Teniendo en cuenta el carácter genérico de la pregunta del CCFH y el hecho de que esta es una de las primeras evaluaciones de riesgos microbiológicos solicitadas por el CCFH, se decidió que la respuesta a esta pregunta debería centrarse en la explicación de los conceptos básicos de la evaluación de riesgos. Es también importante señalar que esta pregunta conlleva una serie de comparaciones basadas en riesgos relativos y que no requiere emprender la tarea mucho más ambiciosa de calcular el riesgo absoluto. Por consiguiente, para dar respuesta a esta pregunta se realizó un examen limitado de los factores de confusión potenciales y no se realizó un examen pormenorizado de la incertidumbre y la variabilidad. El apartado sobre caracterización de los peligros del presente documento contiene una introducción acerca de las cuestiones relativas a la incertidumbre y variabilidad asociadas a los modelos de dosis y respuesta y el Informe Técnico contiene una descripción detallada de estas cuestiones (FAO/OMS, 2004). Además de no abordar de forma explícita las cuestiones relativas a la incertidumbre y la variabilidad, en el desarrollo de los ejemplos utilizados para responder a la pregunta planteada por el CCFH se plantearon varios supuestos simplificadores. Por ejemplo, para calcular la dosis ingerida es necesario conocer el tamaño de la porción consumida. Se estableció, por motivos prácticos, un tamaño fijo de unidad de consumo de 31,6 g, lo que permitió simplificar los cálculos porque se aproxima al tamaño típico de la unidad de consumo y porque las dosis se estimaron en incrementos de 0,5 log₁₀ (10^0,5 = 3,16). Para calcular las concentraciones correspondientes a otros tamaños de unidad de consumo en los cuadros siguientes, habría que dividir las dosis por el tamaño de la unidad de consumo.

Según se explica en la caracterización de los peligros, se eligió el modelo exponencial para describir la relación entre la dosis de L. monocytogenes ingerida y la probabilidad de contraer listeriosis invasiva. Se desarrollaron curvas de dosis y respuesta para los grupos de población de personas sanas y vulnerables, y las curvas abarcaron el intervalo completo de dosis ingeridas (es decir, no se restringieron a alimentos con 1000 UFC/g). Estas curvas se basan en datos demográficos y describen la relación promedio entre la dosis y la respuesta. En determinados brotes ocasionados por una cepa muy virulenta o que afectan a una población con mayor vulnerabilidad de la habitual, puede producirse un número significativo de casos aunque el alimento que origina el brote contenga concentraciones comparativamente bajas de L. monocytogenes. Para los fines del ejemplo, se utilizó sólo la curva de dosis y respuesta correspondiente a la población vulnerable, y se supuso que todos los casos de listeriosis eran miembros de dicho grupo de población. La curva de dosis y respuesta específica seleccionada fue la que se basó en el supuesto de una concentración máxima de L. monocytogenes en alimentos de 10^7,5 UFC por unidad de consumo. Como consecuencia de estos supuestos, se utilizó el modelo de dosis y respuesta más «conservador», es decir, se supuso una virulencia de L. monocytogenes máxima. El valor r correspondiente a esta relación fue de 5,85 × 10^-12 (Cuadro 2). La dosis ingerida es el producto de la concentración del microorganismo en el alimento (UFC/g) por el tamaño de la unidad de consumo. En consecuencia, la ecuación utilizada para calcular la probabilidad de contraer listeriosis fue:

P = 1 - e ^{(5,85 × 10-12) (31,6g × n)}

donde n es el número de células de L. monocytogenes por gramo. A continuación, se calcularon las probabilidades de contraer listeriosis a diferentes concentraciones, entre 0,04 UFC/g (1 UFC/25 g) y 1000 CFU/g, sustituyendo en la ecuación los correspondientes valores de n.

El efecto total en el número de casos de listeriosis se calculó multiplicando la probabilidad de contraer listeriosis por unidad de consumo por el número total de unidades de consumo. Para este cálculo, se supuso un número total de 6,41 × 10¹⁰ unidades de consumo de alimentos LPC, que es el número estimado de unidades consumidas al año en los Estados Unidos de América de los 20 tipos de alimentos LPC estudiados en la evaluación de riesgos provisional de la FDA y el FSIS (FDA/FSIS, 2001). Se consideró que el número correspondiente de casos de listeriosis en la población vulnerable era 2130 (FDA/FSIS, 2001), y esta cifra se utilizará como representativa de la incidencia actual de listeriosis a efectos de comparación de los efectos en la incidencia de los cambios realizados en diferentes situaciones hipotéticas.

Al tratarse de una situación hipotética sencilla representativa del caso más desfavorable, el riesgo pronosticado por unidad de consumo y el número pronosticado de casos de listeriosis al año se estimaron basándose en el supuesto de que la totalidad de las 6,41 × 10¹⁰ unidades consumidas contenía el nivel máximo de contaminación considerado en cada caso (0,04, 0,1, 1, 10, 100 y 1000 UFC/g) (Cuadro 4).

Un método más realista consistiría en utilizar una distribución de concentraciones de L. monocytogenes en los alimentos en el momento de su consumo. Como medio para estudiar esta situación más compleja, se utilizó la distribución general de concentraciones de L. monocytogenes en los 20 tipos de alimentos LPC de la evaluación de riesgos de la FDA y el FSIS (FDA/FSIS, 2001) (véase el Cuadro 5). Esta distribución se utilizó a continuación para calcular la probabilidad de listeriosis y el número pronosticado de casos de listeriosis. Para cada una de las concentraciones máximas de L. monocytogenes consideradas, se sumaron al número correspondiente de unidades de consumo las unidades de consumo de la distribución correspondientes a las concentraciones mayores que el valor máximo designado. Por ejemplo, a un nivel máximo de 1000 UFC/g le correspondía un número de unidades de consumo de 6,23 × 10⁷ (unidades de consumo pronosticadas originalmente con una concentración de 1000 UFC/g) + 2,94 × 10⁷ (unidades de consumo pronosticadas originalmente con una concentración de 10 000 UFC/g) + 1,39 × 10⁷ (unidades de consumo pronosticadas originalmente con una concentración de 10⁵ UFC/g) + 3,88 × 10⁶ (unidades de consumo pronosticadas originalmente con una concentración de 10^5,5 UFC/g) + 8,55 × 10⁶ (unidades de consumo pronosticadas originalmente con una concentración >10⁶ UFC/g) = 1,18 × 10⁸ unidades de consumo. A continuación, se calcularon y sumaron los números pronosticados de casos de listeriosis al año. En el Cuadro 6 se muestran los números pronosticados de casos de listeriosis para cada concentración máxima.

Cuadro 4. Probabilidades de enfermar por unidad de consumo correspondientes a la población vulnerable estimadas basándose en diferentes niveles de concentración de L. monocytogenes en el momento del consumo y el número estimado de casos al año en los Estados Unidos de América en el supuesto de que todas las porciones de alimentos LPC tuvieran ese nivel de contaminación.

NOTAS: (1) Tamaño de la unidad de consumo: 31,6 g. (2) Tomando como referencia el riesgo asociado a una dosis de 1 UFC. (3) Se supone un consumo total de 6,41 × 10¹⁰ unidades al año.

La comparación de los datos de los cuadros 4 y 6 muestra que los números de casos estimados en respuesta a la pregunta presentan enormes diferencias según se basen en la situación más desfavorable (Cuadro 4) o se intenten tener en cuenta la frecuencia y el grado de contaminación que realmente se dan en los alimentos LPC (Cuadro 6). Aunque las cifras pronosticadas pueden ponerse en entredicho en ambos casos si se cuestionan los supuestos planteados, estos estudios hipotéticos son útiles para acotar el grado de riesgo probablemente existente.

Cuadro 5. Distribución pronosticada de las concentraciones de L. monocytogenes en alimentos LPC.

FUENTE: FDA/FSIS, 2001.

Cuadro 6. Número de casos de listeriosis al año en la población vulnerable pronosticado basándose en el supuesto de que la concentración de L. monocytogenes no supere un valor máximo especificado y que la distribución de las concentraciones de L. monocytogenes en el alimento sea la indicada en el Cuadro 5.

NOTAS: (1) Tamaño de la unidad de consumo: 31,6 g. (2) Número de unidades de consumo correspondientes a la concentración máxima de L. monocytogenes supuesta, dividido por 6,41 × 10¹⁰ y multiplicado por 100. (3) Los niveles de L. monocytogenes por unidad de consumo utilizados para calcular el número pronosticado de casos se basan en la distribución general de la evaluación de riesgos de la FDA y el FSIS (FDA/FSIS, 2001) (véase el Cuadro 5). Se supuso un consumo total de 6,41 × 10¹⁰ unidades al año.

Estas dos situaciones (Cuadro 4 y Cuadro 6) muestran que, tratándose del supuesto de un modelo sin umbral relativo a un agente infeccioso, cuando aumentan la frecuencia de contaminación (porcentaje de muestras contaminadas) o el grado de contaminación (concentraciones de L. monocytogenes en un alimento contaminado), también aumentan el riesgo y el número de casos pronosticado. En consecuencia, si la concentración microbiana aumentara en todos los alimentos LPC de 1 UFC por unidad de consumo a 1000 UFC por unidad de consumo (Cuadro 4), el riesgo de listeriosis se multiplicaría por 1000 (suponiendo una unidad de consumo de tamaño fijo). Por el contrario, la probabilidad de enfermar ocasionada por la introducción en el suministro de alimentos de 10 000 unidades de consumo contaminadas con una concentración de L. monocytogenes de 1000 UFC/g se podría compensar, en teoría, con la retirada del suministro de alimentos de una sola unidad de consumo contaminada con 10⁷ UFC/g.

En la interpretación de estos resultados y al tratar de pronosticar el efecto real de un cambio en los límites normativos para L. monocytogenes en alimentos LPC debemos también tener en cuenta la medida en que se incumplen los límites establecidos. El presente ejemplo se basa en datos de los Estados Unidos de América, donde el límite vigente de concentración permitida de L. monocytogenes en alimentos LPC es, de hecho, 0,04 UFC/g (1 UFC/25 g), un nivel que, si se cumpliera siempre, generaría previsiblemente menos de 1 caso de listeriosis al año en los Estados Unidos de América. Sin embargo, el nivel de referencia para la población de los Estados Unidos de América se estimó en 2130 casos (Mead et al., 1999). Tanto la presente evaluación de riesgos como la evaluación de riesgos provisional de la FDA y el FSIS de los Estados Unidos de América (FDA/FSIS, 2001) indican que cierta proporción de los alimentos LPC contienen concentraciones del patógeno substancialmente mayores que el límite establecido, y que el efecto en la salud pública de L. monocytogenes probablemente se debe casi exclusivamente a los alimentos que superan con creces el límite actual. Por consiguiente, para responder a la pregunta planteada por el CCFH, la presente evaluación de riesgos indica que un aumento de la concentración de L. monocytogenes en alimentos LPC de 0,04 a 1000 UFC/g aumentaría el riesgo de listeriosis transmitida por los alimentos, a condición de que no varíe la proporción de alimentos que actualmente superan el límite establecido. No obstante, cabría también preguntarse si podría ser beneficioso para la salud pública establecer un límite microbiológico menos riguroso para los alimentos LPC, si se disminuyera así substancialmente el número de unidades de consumo que superan con creces el límite establecido; por ejemplo, si el cambio alentara a los fabricantes a analizar de forma rutinaria la presencia de L. monocytogenes en el ambiente de elaboración y a adoptar las medidas correctoras pertinentes. Si se dispusiera de datos suficientes para determinados alimentos LPC, sobre la frecuencia y grado de incumplimiento de los límites establecidos, los modelos desarrollados en la presente evaluación de riesgos podrían utilizarse para estimar el grado de control de dichos casos de incumplimiento que se necesitaría para mejorar la salud pública si se relajaran los límites normativos.

Para examinar este concepto en mayor profundidad, se planteó una situación hipotética sencilla, basada en los cálculos de los cuadros 5 y 6, que examina el efecto del grado de cumplimiento o incumplimiento («tasa de incumplimiento») de un límite microbiológico en la salud pública. En esta situación hipotética, se examinaron dos límites potenciales y sobre los que se ha debatido frecuentemente, 0,04 UFC/g y 100 UFC/g, así como diversas «tasas de incumplimiento» (el porcentaje de unidades de consumo que superan el límite especificado). Para simplificar la situación hipotética y hacer más llamativo el efecto del cumplimiento, se asignó a todas las unidades de consumo «infractoras» el mismo nivel de contaminación con L. monocytogenes: 10⁶ UFC/g. Este supuesto permite centrar el estudio de la situación en el porcentaje de unidades de consumo infractoras, con concentraciones excesivas de L. monocytogenes, es decir, en el grupo de unidades de consumo responsables de la mayoría de los casos de listeriosis. Así, si una porción de alimento era «cumplidora», es decir, no infractora, su concentración de L. monocytogenes era igual o menor que el límite microbiológico especificado basado en la distribución de concentraciones de L. monocytogenes (Cuadro 5) utilizada para calcular los valores del Cuadro 6 correspondientes a tasas de cumplimiento del 100%. Por el contrario, si una porción de alimento era infractora, es decir, que superaba el límite establecido, se consideraba que tenía una concentración de L. monocytogenes de 10⁶ UFC/g, o bien, dado el tamaño supuesto de la unidad de consumo de 31,6 g, una dosis de consumo de 3,16 × 10⁸ UFC. En el Cuadro 7 se muestra el número de casos pronosticado en función del porcentaje de unidades de consumo infractoras.

Según se indica en el Cuadro 6, suponiendo un grado de cumplimiento del 100%, los números de casos pronosticados para ambos límites microbiológicos son bajos, siendo uno aproximadamente 10 veces mayor que el otro. Según lo previsto, el número de casos pronosticado aumenta conforme aumenta la frecuencia de unidades de consumo infractoras. Con tasas de incumplimiento > 0,0001%, un aumento de la tasa de incumplimiento de un orden de magnitud (10 veces mayor) produce un aumento de aproximadamente un orden de magnitud (10 veces mayor) del número de casos pronosticado, con independencia de si el límite microbiológico es 0,04 UFC/g o 100 UFC/g. Basándose en las condiciones y supuestos de esta situación hipotética sencilla, la tasa de incumplimiento que produce un valor aproximadamente equivalente al valor de referencia de 2130 casos contemplado en la evaluación de riesgos provisional de la FDA y el FSIS (FDA/FSIS, 2001) es 0,018%. Este resultado es similar a la tasa de incumplimiento (0,013%) correspondiente a este nivel de contaminación notificada en el Cuadro 5, y con la observación anterior de que la relación entre dosis y respuesta pronostica que estas unidades de consumo infractoras generan la mayoría de los casos de listeriosis transmitida por alimentos.

Cuadro 7. Situación hipotética que muestra el efecto que tiene la proporción de unidades de consumo «infractoras» en el número pronosticado de casos de listeriosis transmitida por alimentos.

NOTAS: (1) Para los fines de esta situación hipotética, se supone que todas las unidades de consumo infractoras contienen 10⁶ UFC/g. (2) Para los fines de esta situación hipotética, se utilizó un valor r de 5,85 × 10^-12 y se supuso un tamaño de unidad de consumo normalizado de 31,6 g. En los cálculos correspondientes al límite de 100 UFC/g, se supuso que las unidades de consumo infractoras se distribuían de forma proporcional según el número de unidades de consumo de cada categoría de concentración celular.

Podría lograrse un examen más detallado del cumplimiento mediante la incorporación de distribuciones que reflejan las concentraciones de L. monocytogenes observadas en diversos alimentos. Sin embargo, este tipo de examen detallado de las tasas de cumplimiento no entraba en los objetivos de la presente evaluación de riesgos. Además, la situación hipotética sencilla presentada ilustra de forma suficiente los conceptos clave relativos al modo en que las tasas de cumplimiento pueden influir en gran medida en el riesgo real asociado a un criterio microbiológico. De hecho, podría argumentarse que la tasa de cumplimiento es un factor de riesgo más importante que el valor numérico del criterio en el intervalo cuyo estudio solicitó el CCFH al equipo de evaluación de riesgos. La situación hipotética ilustra también el concepto de que un límite microbiológico menos riguroso podría mejorar la salud pública si el nuevo criterio da lugar a nuevas medidas de control que hacen que disminuyan las tasas de incumplimiento. Por ejemplo, el modelo (Cuadro 7) pronostica que en el caso hipotético de que se cambiara un límite microbiológico de 0,04 UFC/g con una tasa de incumplimiento de 0,018% (2133 casos) por un límite de 100 UFC/g y una tasa de incumplimiento de 0,001% (124 casos), los casos de listeriosis transmitida por alimentos disminuirían en aproximadamente un 95%.

6.3 Pregunta 2

¿Cuál es el riesgo al que están sujetos los consumidores de diferentes grupos de población vulnerables?

Según se describió en el apartado de caracterización de los peligros de la evaluación de riesgos, la listeriosis es una enfermedad que afecta principalmente a determinados subgrupos de población constituidos por personas con sistemas inmunitarios deficientes o alterados (por ejemplo, mujeres embarazadas y sus fetos, personas mayores, personas con enfermedades crónicas, enfermos de SIDA y personas que consumen medicamentos inmunodepresores). Dentro del grupo general de personas vulnerables existen diferencias de vulnerabilidad (por ejemplo, las mujeres embarazadas presentan al parecer un menor riesgo de listeriosis que los receptores de trasplantes). Se ha estimado que diversos subgrupos de población pueden tener un riesgo de 20 a 2500 veces mayor de contraer listeriosis (FDA/FSIS, 2001; Marchetti, 1996). El CCFH solicitó al equipo de evaluación de riesgos que tratara de estimar las diferencias en las relaciones entre dosis y respuesta de los diversos subgrupos de población con mayor vulnerabilidad. Aunque las evaluaciones de riesgos anteriores habían tenido en cuenta la vulnerabilidad relativa del conjunto de la población con mayor riesgo con respecto a la población general, no estudiaron el tipo de comparaciones detalladas de los diferentes subgrupos de población con mayor vulnerabilidad que había solicitado el CCFH. Por consiguiente, la presente evaluación de riesgos tuvo que desarrollar, partiendo de cero, un medio para responder a la solicitud.

La determinación de las relaciones entre dosis y respuesta solicitadas se basó esencialmente en la utilización de las estimaciones epidemiológicas de las tasas relativas de listeriosis para los diferentes subgrupos de población. Estos valores de «vulnerabilidad relativa» se generaron dividiendo el número total de casos de listeriosis de un subgrupo de población por el número estimado de personas de la población general que padece dicha enfermedad, y dividiendo a continuación estos valores por un valor equivalente correspondiente a la población general. Estos valores están sujetos a una incertidumbre considerable (el valor de la vulnerabilidad relativa es el cociente entre dos estimaciones del riesgo inciertas) pero proporcionan, no obstante, una estimación útil de las diferencias de vulnerabilidad entre los diversos subgrupos de población y de la función que desempeña el estado inmunitario en la determinación del riesgo de que una persona sea infectada por L. monocytogenes (Cuadro 8).

Para trasladar los valores de vulnerabilidad relativa a las relaciones entre dosis y respuesta de los diferentes subgrupos de población es necesario disponer de una forma de convertir estas estimaciones puntuales en una curva de dosis y respuesta. Esta conversión puede realizarse, gracias a las características especiales del modelo exponencial. Al tratarse de un modelo de un solo parámetro, el modelo exponencial permite generar la totalidad de la curva de dosis y respuesta si se conoce cualquier punto de la curva. De este modo, puede estimarse el valor r de la curva exponencial de dosis y respuesta correspondiente a un subgrupo de población a partir de un cociente de vulnerabilidad relativa y de un valor r de referencia para la población general. Utilizando el valor de la vulnerabilidad relativa de los enfermos de cáncer como ejemplo (Cuadro 8), la ecuación de la vulnerabilidad relativa es:

Vulnerabilidad relativa = VR = P_cáncer/P_sano = [1-exp(-r_cáncer*N)]/[1 -exp(-r_sano*N)]

donde P_cáncer y P_sano designan las probabilidades de contraer listeriosis sistémica de un enfermo de cáncer y de un adulto sano, respectivamente, cuando se exponen a una dosis N de L. monocytogenes, y donde r_cáncer y r_sano son los valores r de las relaciones exponenciales de dosis y respuesta específicas para estos subgrupos de población.

Esta ecuación puede reordenarse del siguiente modo:

r_cáncer = - ln [VR * exp(-r_sano*N) - (VR -1)]/N

Siempre que el valor de N, el número de células de L. monocytogenes consumidas, sea mucho menor que la dosis máxima supuesta, la relación anterior puede utilizarse para estimar el valor r del subgrupo de población. Mediante la anterior ecuación, se calcularon los valores r para diferentes tipos de pacientes basándose en datos epidemiológicos de Francia (Cuadro 8) y de los Estados Unidos de América (Cuadro 9).

Los valores de vulnerabilidad relativa y los correspondientes valores r son compatibles con la observación fisiológica de que conforme disminuye la capacidad del sistema inmunitario de una persona aumenta el riesgo de listeriosis para cualquier dosis y esto se refleja en un aumento correspondiente del valor r de la curva de dosis y respuesta. El grupo con mayor inmunodeficiencia de los datos de Francia (pacientes trasplantados) tiene un valor r aproximadamente 4 órdenes de magnitud mayor que la población de referencia (personas menores de 65 años sin otras circunstancias médicas de riesgo). El valor de vulnerabilidad relativa correspondiente al grupo de población de personas mayores derivados de los datos de Francia y el derivado de los datos de los Estados Unidos de América (cuadros 8 y 9) son muy similares: 7,5 y 2,6, respectivamente. La diferencia se debe, en parte, al diferente umbral de edad considerado para diferenciar la categoría de «personas mayores» y el grupo de población de referencia. El grupo de población de edad intermedia de los Estados Unidos de América incluye a pacientes no incluidos en el grupo etario «menores de 65 años» en los datos de Francia, por lo que no cabe esperar que los valores r de ambos grupos de población de referencia sean iguales. No obstante, los dos cuadros indican la magnitud del efecto de la inmunodeficiencia ocasionada por circunstancias médicas y enfermedades específicas en la vulnerabilidad a la listeriosis.

Los valores r de los dos brotes proporcionan una indicación de la validez de los modelos.

El valor r - del brote de Los Ángeles en mujeres embarazadas por consumo de queso fresco de tipo hispano fue muy parecido al estimado (Cuadro 9). El valor r del brote de Finlandia ocasionado por el consumo de mantequilla contaminada por pacientes hospitalizados trasplantados es aproximadamente 1000 veces mayor que el valor correspondiente a pacientes trasplantados (Cuadro 8). Esto puede haberse debido al menor número de personas expuestas, a la inmunodeficiencia extremada y muy variable de la población, a un efecto de la matriz alimenticia, o a la presencia en el brote de una cepa de L. monocytogenes de gran virulencia. Claramente, es necesario investigar en futuros brotes los niveles de exposición, el estado inmunitario de los pacientes y las características de las cepas, para poder perfeccionar y validar estos modelos de dosis y respuesta.

Cuadro 8. Valores r (modelo exponencial de dosis y respuesta) para diferentes grupos de población vulnerables calculados utilizando datos de vulnerabilidad relativa de Francia. Las vulnerabilidades relativas de los diferentes subgrupos de población se basan en la incidencia de casos de listeriosis (epidémicos y esporádicos) en estos grupos en 1992.

NOTAS: (1) El valor r supuesto para la población de referencia -«edad inferior a 65 años, sin otras circunstancias médicas de riesgo» - fue 5,34 × 10^-14, el valor r mediano calculado suponiendo una concentración máxima de 8,5 log₁₀ UFC por unidad de consumo.

FUENTE: Marchetti, 1996.

Cuadro 9. Curvas de dosis y respuesta para diferentes grupos de población vulnerables calculadas mediante datos de vulnerabilidad relativa de los Estados Unidos de América. Las vulnerabilidades relativas de los diferentes subgrupos de población se basan en la incidencia de casos de listeriosis (epidémicos y esporádicos) en estos grupos.

NOTAS: (1) El valor r supuesto para la población de referencia -«población de edad intermedia»- fue 5,34 × 10^-14, que es el valor r mediano calculado suponiendo una concentración máxima de 8,5 log₁₀ UFC por unidad de consumo.

FUENTE: FDA/FSIS, 2001.

6.4 Pregunta 3

¿Cuál es el riesgo de enfermar por infección de L. monocytogenes presente en alimentos que sustentan su proliferación y en alimentos en los que no prolifera en condiciones específicas de almacenamiento y vida útil?

La proliferación de L. monocytogenes en alimentos no es el único factor determinante del riesgo de listeriosis. Otros factores que influyen en el riesgo asociado a cualquier alimento, con independencia de si sustenta o no la proliferación de L. monocytogenes, son los siguientes:

• frecuencia de contaminación;
• nivel de contaminación;
• frecuencia de consumo;

• vulnerabilidad de la población consumidora.

Esta pregunta plantea la posibilidad de utilizar enfoques diferentes al de una evaluación sencilla basada en la proliferación o no proliferación, como el estudio del efecto sobre el riesgo para los consumidores de limitar la temperatura de almacenamiento y la vida útil de un producto que sustenta la proliferación de L. monocytogenes. El equipo de evaluación de riesgos ha intentado examinar también estos enfoques en la formulación de su respuesta a la pregunta.

Así, según se explicó en la respuesta a la Pregunta 1 (riesgo derivado del consumo de alimentos que contienen < 0,4 o 1000 UFC/g), es posible que un alimento que no permite la proliferación de L. monocytogenes pero que presenta con frecuencia niveles de contaminación moderados pueda suponer un riesgo mayor que un alimento que está contaminado poco frecuentemente o que uno que presenta niveles bajos de contaminación pero en el que podría proliferar L. monocytogenes. Asimismo, según se ha señalado anteriormente, es evidente que un aumento del número total de células de L. monocytogenes en un alimento (tanto por su proliferación como por una mayor frecuencia de contaminación) aumentará el riesgo para el consumidor, ya que el modelo de dosis y respuesta utilizado para L. monocytogenes indica que el riesgo para la salud pública es proporcional al número total de células de L. monocytogenes en el alimento en el momento de su consumo. Además, como el aumento del número de bacterias es exponencial, cabe esperar que el riesgo aumente de forma exponencial conforme aumenta el tiempo de almacenamiento.

Se proporcionan tres formas de responder a esta pregunta:

i) el examen general del efecto de la dosis ingerida en el riesgo de listeriosis;

ii) una comparación de cuatro alimentos seleccionados, en parte, para evaluar el efecto de la proliferación en el riesgo;

iii) la comparación de situaciones hipotéticas relativas a los alimentos evaluados que sustentan la proliferación de L. monocytogenes con respecto al supuesto de que no sustentaran la proliferación de L. monocytogenes.

A continuación se describe cada uno de estos tres enfoques demostrativos.

6.4.1 Tasas de crecimiento en alimentos

L. monocytogenes puede proliferar en muchos alimentos LPC, incluso si se conservan en condiciones adecuadas de refrigeración. Los apartados 3.5 y 4.4 del Informe Técnico de la evaluación de riesgos de L. monocytogenes (FAO/OMS, 2004) describen de forma minuciosa los factores que influyen en la proliferación de L. monocytogenes en los alimentos, incluidos los siguientes: composición del producto, tiempo y temperatura de almacenamiento, e interacciones con otros microorganismos presentes en el producto. En los alimentos envasados al vacío, las bacterias del ácido láctico pueden alcanzar la fase estacionaria sin deterioro del producto. Esta circunstancia puede frenar, o incluso evitar, la proliferación subsiguiente de L. monocytogenes. El Cuadro 10 indica tiempos generacionales representativos de diferentes alimentos en función del tipo de producto y la temperatura de almacenamiento. La población de bacterias se multiplica aproximadamente por 10 cada tres generaciones. Según se explicó en la respuesta a la Pregunta 1, suponiendo que la cepa o cepas no varía, la multiplicación por 10 de las concentraciones de L. monocytogenes ingeridas produce un aumento correspondiente, es decir, la multiplicación por 10, del riesgo para las personas (Figura 2). Por consiguiente, el riesgo asociado a un alimento que sustenta la proliferación de L. monocytogenes aumenta conforme aumenta el tiempo de almacenamiento. Sin embargo, la magnitud del aumento del riesgo es función del grado de contaminación del alimento, el cual, a su vez, es función, en gran medida, de la tasa de crecimiento de L. monocytogenes en el alimento y de la duración y condiciones del almacenamiento.

Cuadro 10. Tiempos generacionales representativos (horas) y potencial de proliferación de L. monocytogenes a diferentes temperaturas y tiempos de conservación a 5 °C en diversos alimentos LPC.

NOTAS: (1) Valores basados en datos recogidos en FDA/FSIS, 2001. (2) Pronósticos e intervalos representativos de varios modelos predictivos publicados desarrollados para el pronóstico de la tasa de crecimiento de L. monocytogenes. No pudieron obtenerse pronósticos para las hortalizas porque ninguno de los modelos publicados se habían desarrollado, o validado, para uso en hortalizas en rodajas. (3) Aumento de la concentración en unidades logarítmicas sin tener en cuenta la fase de demora ni la inhibición de la proliferación por bacterias del ácido láctico.

Se ha comprobado que L. monocytogenes puede proliferar en alimentos en condiciones extremas, como temperaturas de hasta 0 °C, actividades de agua de 0,91 a 0,93, y pH de hasta 4,2. Las combinaciones de condiciones subóptimas diferentes reducen la tasa de crecimiento y pueden evitar la proliferación en condiciones menos extremas de cada factor que las que serían necesarias si cada factor actuara de forma aislada. Este principio, denominado con frecuencia técnica de combinación de obstáculos o tratamiento combinado, se explota en la elaboración de alimentos LPC para evitar o limitar la proliferación de bacterias.

El grado de contaminación potencial varía de unos alimentos a otros, siendo función de la tasa de crecimiento del patógeno en un alimento determinado, la cual es, a su vez, función de la composición del producto, de sus condiciones de almacenamiento y del tiempo de conservación. Del Cuadro 10 se deduce que puede producirse una proliferación de L. monocytogenes considerable durante la vida útil normal de los productos. Por ejemplo, las hortalizas cortadas en fresco tienen una vida útil relativamente corta y no sustentan una proliferación de L. monocytogenes con la misma rapidez que en otros alimentos, como la leche o los fiambres. Por consiguiente, cabría esperar que el grado de proliferación fuera menor en hortalizas cortadas en fresco que en estos otros alimentos, con lo que el riesgo sería menor para valores de frecuencia y niveles de contaminación iniciales dados.

El ejemplo del efecto del tiempo y la temperatura de almacenamiento en la proliferación de L. monocytogenes y el consiguiente riesgo de listeriosis puede considerarse una situación «más desfavorable», dado que sólo tiene en cuenta el efecto de la temperatura en los tiempos generacionales. Otros factores que pueden retrasar el inicio de la proliferación de L. monocytogenes (por ejemplo, el efecto de la fase de demora), reducir la tasa de crecimiento (por ejemplo, el envasado en atmósfera modificada), o impedir que L. monocytogenes alcance su concentración máxima (por ejemplo, la proliferación de bacterias del ácido láctico) podrían reducir la concentración alcanzada en un plazo especificado de la vida útil de un producto, con la correspondiente disminución del riesgo. En el cálculo efectivo del riesgo habría también que tener en cuenta que las diferentes porciones del producto se consumirían en momentos diferentes lo largo de toda su vida útil; es decir, que normalmente sólo una pequeña parte se consume en momentos cercanos al final de su vida útil declarada.

6.4.2 Comparación de cuatro alimentos

Los cuatro alimentos estudiados en la evaluación de riesgos (leche, helados, pescado ahumado en frío y productos cárnicos fermentados) se seleccionaron, en parte, para comparar el efecto de diversas características de los productos en la proliferación, incluido el examen específico de la capacidad de los alimentos de sustentar la proliferación del microorganismo. Así, la leche y los helados se compararon porque tienen características similares en cuanto a composición, tamaño de las unidades de consumo, frecuencias de consumo, y frecuencia y grado de contaminación inicial, pero se diferencian en que la leche sustenta la proliferación de L. monocytogenes y los helados no. De forma similar, el pescado ahumado en frío y los productos cárnicos fermentados tienen características similares en cuanto a tasa de contaminación inicial, tamaño de las unidades de consumo y frecuencia de consumo, pero, debido a que tienen composiciones diferentes, el primero sustenta la proliferación de L. monocytogenes y el segundo no.

La comparación de los valores pronosticados de riesgo por millón de unidades de consumo (Cuadro 3) de la leche y los helados, así como la comparación de los valores correspondientes al pescado ahumado en frío y los productos cárnicos fermentados, indican que la capacidad de un producto de sustentar la proliferación durante su vida útil puede aumentar substancialmente el riesgo de que dicho producto se convierta en un vehículo de listeriosis transmitida por alimentos. Así, el riesgo pronosticado por millón de unidades de consumo de la leche es aproximadamente 100 veces mayor que el de los helados, y el riesgo del pescado ahumado es aproximadamente 10 000 veces mayor que el correspondiente a los productos cárnicos fermentados.

6.4.3 Situaciones hipotéticas

Una de las propiedades útiles de una evaluación de riesgos de tipo cuantitativo es que los modelos matemáticos subyacentes pueden modificarse para permitir el estudio de diversas situaciones hipotéticas y evaluar el efecto probable de diferentes opciones de gestión del riesgo. En consecuencia, se evaluó un número limitado de situaciones hipotéticas para la leche y el pescado ahumado en frío, los dos alimentos incluidos en la evaluación de riesgos que sustentan la proliferación de L. monocytogenes. A continuación, se compararon los resultados de estos análisis con los riesgos pronosticados de referencia (Cuadro 3), para determinar el efecto de la intervención.

6.4.3.1 Leche

La evaluación inicial del riesgo asociado a la leche pasteurizada recontaminada estudió la proliferación probable de L. monocytogenes durante la vida útil del producto (véase el Apartado 4.3 del Informe Técnico [FAO/OMS, 2004]) utilizando como ejemplo las pautas de consumo canadienses. Para responder a la Pregunta 3 del CCFH, volvió a aplicarse el modelo tras modificarlo para una situación sin proliferación. La posterior comparación de los resultados de los dos cálculos permitió estimar el efecto de la proliferación en el riesgo (Cuadro 11).

Los resultados sugieren que puede atribuirse a la proliferación pronosticada de L. monocytogenes en leche pasteurizada una multiplicación del riesgo por un factor de aproximadamente 1000, tanto en términos de riesgo por millón de porciones consumidas como en términos de riesgo por 100 000 personas. Las medidas de la incertidumbre asociadas a la comparación sugieren que el factor de multiplicación del riesgo atribuible a la proliferación podría ser desde tan solo 100 a más de 10 000.

Se calcularon los valores correspondientes a varias situaciones hipotéticas relativas a la leche para ilustrar las interacciones de los diversos factores en su influencia en los riesgos (Cuadro 12). En una de las situaciones hipotéticas, que supone que toda la leche se consume inmediatamente después de comprarla en el punto de venta al por menor, el riesgo por unidad de consumo y el número de casos por persona disminuyen, tanto en el grupo de población vulnerable como en el de las personas sanas, en un factor de aproximadamente 1000. Por el contrario, si se supone que los niveles de contaminación de la leche no superan un valor máximo de 100 UFC/g en el punto de venta al por menor, pero se permite la proliferación del microorganismo, se pronostica una disminución de la incidencia de listeriosis de sólo dos tercios, aproximadamente. Dos situaciones hipotéticas examinaron el efecto de las temperaturas y tiempos de almacenamiento. Cuando se desplazó la distribución de temperaturas de modo que el valor mediano aumentó de 3,4 a 6,2 °C, el número medio de casos de enfermedad aumentó en ambos grupos de población en un factor de más de 10. Cuando se desplazó la distribución de los tiempos de almacenamiento desde un valor mediano de 5,3 días a 6,7 días, el número medio de casos de enfermedad aumentó en un factor de 4,5 y 1,2 para los grupos de población sano y vulnerable, respectivamente.

Cuadro 11. Estimaciones del aumento de riesgo de listeriosis debido a la proliferación durante el almacenamiento de leche pasteurizada desde su compra hasta que se consume.

NOTA: (1) e.t. = Error típico (o estándar) de la media.

Cuadro 12. Tres situaciones hipotéticas que ilustran el efecto de la contaminación y el almacenamiento en los riesgos estimados de listeriosis por 100 000 personas y por millón de unidades de consumo de leche en condiciones típicas de almacenamiento y consumo.

6.4.3.2 Pescado ahumado

Los supuestos planteados en el modelo de pescado ahumado en frío son ligeramente diferentes a los del ejemplo de la leche pasteurizada. En el modelo de pescado ahumado en frío se tiene también en cuenta el efecto de la proliferación de bacterias del ácido láctico nativas en el producto, las cuales, cuando alcanzan concentraciones altas, inhiben el crecimiento de L. monocytogenes (véase el Apartado 4.5 del Informe Técnico de la evaluación de riesgos de L. monocytogenes (FAO/OMS, 2004). No se conoce con certeza la magnitud de dicho efecto de inhibición de la proliferación. En el modelo de referencia se estudiaron dos supuestos relativos a la disminución de la tasa de crecimiento por las bacterias del ácido láctico. En la situación hipotética, se fijó un valor nulo de la disminución de la tasa de crecimiento de L. monocytogenes por las bacterias del ácido láctico (es decir, no hay efecto inhibidor de las bacterias del ácido láctico). El Cuadro 13 compara las estimaciones del riesgo en los modelos con y sin proliferación, y analiza el efecto de diferentes supuestos acerca del grado de disminución de la tasa de crecimiento de L. monocytogenes debida a la proliferación de bacterias del ácido láctico.

Cuadro 13. Efecto de la proliferación de L. monocytogenes durante el almacenamiento de pescado ahumado en frío desde la compra hasta que se consume en el riesgo de listeriosis en condiciones típicas de almacenamiento y consumo.

NOTAS: 1) Los valores entre paréntesis son desviaciones típicas. 2) Aumento del riesgo de listeriosis en la situación con proliferación con respecto a la situación sin proliferación.

En ambos supuestos relativos al efecto de la bacterias del ácido láctico sobre el potencial de proliferación de L. monocytogenes, la proliferación genera un gran aumento del riesgo de listeriosis. En el supuesto de una disminución de la tasa de crecimiento del 80 al 100%, la proliferación es mayor que en el supuesto de una disminución de la tasa de crecimiento del 95%, como consecuencia de la mayor tasa de crecimiento general una vez que las bacterias del ácido láctico han alcanzado su densidad de población máxima. Comparando las situaciones «sin proliferación de L. monocytogenes» y «con proliferación» (referencia), en el primer supuesto (80 a 100% de disminución de la tasa de crecimiento) el riesgo por unidad de consumo y el número de casos por 100 000 personas se multiplicaron por factores de aproximadamente 700 y 1000, mientras que en el segundo supuesto (95%) los factores fueron de 67 y 85.

Para el modelo de pescado ahumado en frío, se supuso que entre un 15 y un 20% de la población pertenecía a la categoría de «riesgo alto», pero no se calcularon de forma explícita los números de casos atribuibles a cada una de las categorías, de «riesgo normal» y de «riesgo alto». Más bien, como en el ejemplo anterior, el número de casos pronosticado se calcula como media ponderada de los grupos de población normal y de riesgo alto. Se sabe que el grupo de población con mayor vulnerabilidad frente a la listeriosis sufre del 80 al 98% de los casos de listeriosis notificados. Además, en este ejemplo, no se tuvieron en cuenta las diferencias en las pautas de consumo de las dos categorías de vulnerabilidad, a diferencia de la evaluación correspondiente a la leche. Estas diferencias no afectan a la interpretación de los resultados correspondientes a cada alimento, pero debe tenerse cierta precaución al comparar los efectos de la proliferación en el riesgo correspondientes a alimentos diferentes. No obstante, las diferencias en los modelos son relativamente menores y el aumento pronosticado del riesgo debido a la proliferación es del mismo orden en los dos ejemplos. En el caso de la leche pasteurizada (Cuadro 12), el modelo sugiere también que el riesgo debido a la proliferación de L. monocytogenes durante la vida útil normal del producto se multiplica por un factor de entre aproximadamente 100 y 1000, un aumento del riesgo similar al pronosticado para la proliferación de L. monocytogenes durante el almacenamiento de pescado ahumado en frío.

Se planteó otra situación hipotética para estimar el efecto sobre el riesgo de la reducción en un 50% del tiempo de conservación del pescado ahumado. Para ello, se sustituyó la distribución original del tiempo de conservación de 1 a 28 días, cuyo «valor más probable» es 14 días, por una distribución del tiempo de conservación de 1 a 14 días, cuyo «valor más probable» es 7 días. El efecto de este cambio fue la reducción en un 80% del aumento pronosticado del riesgo debido a la proliferación. El hecho de que no se produjera un cambio mayor se debe probablemente al efecto de las bacterias del ácido láctico, que, según el modelo, comienzan a inhibir la proliferación de L. monocytogenes tras aproximadamente 3 semanas de almacenamiento a 5 °C.

6.4.4 Resumen

Para ilustrar el efecto de la proliferación de L. monocytogenes en el riesgo de contraer listeriosis asociada a alimentos LPC se adoptaron tres enfoques diferentes. Es evidente que el potencial de proliferación influye en gran medida en el riesgo, aunque la magnitud del aumento del riesgo es función de las características del alimento y de las condiciones y la duración del almacenamiento refrigerado. No obstante, según se deduce de los ejemplos proporcionados en la evaluación de riesgos, la capacidad de estos alimentos LPC de sustentar la proliferación de L. monocytogenes multiplica, al parecer, el riesgo de listeriosis por unidad de consumo por un factor de entre 100 y 1000 con respecto al riesgo que existiría si los alimentos no sustentaran la proliferación. Aunque no es posible dar un valor único del aumento del riesgo para todos los alimentos LPC, debido a las diferentes propiedades de estos alimentos, los intervalos de valores proporcionados aquí dan una idea de la medida en que puede aumentar el riesgo asociado a un alimento por el hecho de que sea capaz de sustentar la proliferación de L. monocytogenes.