La contaminación intrínseca de los preparados en polvo por E. sakazakii o Salmonella puede provocar infecciones y enfermedades en los lactantes, incluso enfermedades graves, dejar secuelas importantes en el desarrollo y provocar la muerte. Hay otras modalidades posibles de enfermedad por E. sakazakii en los lactantes. Se ha documentado un caso en que un preparado estéril estaba contaminado por almidón, pero no se han demostrado claramente otras modalidades. Para la salmonelosis en los lactantes se han demostrado otros medios de transmisión distintos de los preparados en polvo.
No se ha establecido la posible función de otras enterobacteriáceas, pero no se puede excluir debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia actuales. Aunque se han identificado otros patógenos (por ejemplo, bacterias toxígenas) en los preparados en polvo para lactantes, su presencia no se ha considerado causante de enfermedad.
E. sakazakii ha provocado enfermedades en todos los grupos de edad. De la distribución por edades de los casos notificados, se deduce que los lactantes (niños < 1 año) corren un riesgo particular. Los lactantes con mayor riesgo de infección por E. sakazakii son los recién nacidos (£28 días), sobre todo los lactantes prematuros, con peso bajo al nacer o inmunodeprimidos. Los lactantes de madres VIH-positivas también tienen riesgo, porque pueden necesitar específicamente preparados y pueden ser más susceptibles a la infección.[14],[15] Esta última consideración, así como el peso bajo al nacer, pueden ser motivo de particular preocupación para algunos países en desarrollo, donde la proporción de tales lactantes es superior a la de los países desarrollados.
Hay una posibilidad escasa, pero bien definida, de que un pequeño número de microorganismos presentes en una toma pueda provocar una enfermedad. El riesgo aumenta con rapidez si la concentración de E. sakazakii puede crecer. También se consideró que una concentración baja de E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes era un factor significativo, dado el potencial de concentraciones incluso bajas para multiplicarse durante la preparación y la espera antes del consumo del producto reconstituido.
Es muy poco lo que se conoce acerca de los factores de virulencia y la patogenicidad de E. sakazakii. Los estudios fenotípicos y genéticos indican que hay diversidad dentro de la especie. Hay diferencias en la ecología microbiana de Salmonella y otras enterobacteriáceas. Algunas de éstas, como E. sakazakii, se encuentran normalmente en el entorno de fabricación, que es la fuente primaria de contaminación después de la pasteurización. Los datos procedentes de la industria y de las autoridades de control indican que la detección de Salmonella en los preparados en polvo para lactantes terminados es rara y las especificaciones microbiológicas en el código del Codex vigente son probablemente adecuadas en cuanto a las tecnologías existentes. Dicho código no incluye criterios específicos para las enterobacteriáceas o para E. sakazakii.
Utilizando la tecnología de mezcla actual no parece que sea posible producir comercialmente polvo estéril o eliminar por completo el potencial de contaminación. Basándose en una evaluación preliminar del riesgo, el sistema más eficaz de reducción del riesgo fue la inclusión de un proceso bactericida en el momento de la preparación y una disminución del tiempo de espera y/o toma del producto reconstituido. El mayor efecto se consiguió con una combinación de medidas de intervención.
Alentar a los profesionales de la salud a investigar y comunicar las fuentes y vehículos (incluidos los preparados en polvo para lactantes) de la infección por E. sakazakii y otras enterobacteriáceas. Los brotes de estos microorganismos son casos que se deberían investigar a fondo para poder responder a cuestiones acerca de la ecología de estos microorganismos, con inclusión de la relación dosis-respuesta.
En situaciones en las cuales la madre no pueda amamantar a su hijo o decida no hacerlo por cualquier motivo, alertar a los cuidadores -tanto en los hogares como en las instalaciones de atención sanitaria (en particular a quienes atienden a lactantes con mayor riesgo)- sobre el hecho de que los preparados en polvo para lactantes no son un producto estéril y que incluso si cumplen las normas vigentes del Codex se pueden contaminar con patógenos que pueden provocar una enfermedad grave.
Elaborar directrices para la preparación, uso y manipulación de productos para lactantes con objeto de reducir los riesgos al mínimo.
En situaciones en las cuales la madre no puede amamantar a su hijo o decide no hacerlo por cualquier motivo, alentar a los cuidadores, en particular a quienes atienden a lactantes con mayor riesgo, a utilizar, siempre que sea posible y adecuado, preparados comercialmente estériles (por ejemplo líquidos) o preparados que se hayan sometido a un procedimiento eficaz de descontaminación en el lugar de la utilización (por ejemplo, calentamiento del preparado reconstituido)[16].
Alentar a la industria a crear una gama más amplia de preparados alternativos que sean comercialmente estériles para los grupos de mayor riesgo.
Alentar a la industria a reducir la concentración y prevalencia de E. sakazakii en el entorno de fabricación y en los preparados en polvo para lactantes (en un marco de opciones de reducción del riesgo).
Alentar a la industria a utilizar un programa de vigilancia ambiental eficaz como componente importante de un programa de gestión eficaz del medio ambiente.
Promover la utilización de la prueba de enterobacteriáceas en lugar de la de coliformes como indicador del control higiénico en las fábricas.
Revisar el código de prácticas y el texto conexo, en particular las especificaciones microbiológicas, para abordar mejor los riesgos microbiológicos de los preparados en polvo para lactantes.
Establecer especificaciones microbiológicas apropiadas para E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes.
Mejorar la comunicación del riesgo, la capacitación, el etiquetado y las actividades de educación y los enfoques para garantizar el conocimiento de la cuestión y los procedimientos adecuados en el lugar de uso para la preparación, almacenamiento y utilización de los productos para lactantes.
Examinar las necesidades particulares de los países en desarrollo al determinar la carga de morbilidad y establecer medidas eficaces de intervención para los lactantes que no puedan recibir lactación materna por cualquier motivo. Esto incluye la determinación de los efectos de factores ambientales externos sobre la carga de morbilidad, como instalaciones de almacenamiento inadecuadas (falta de refrigeradores), la falta de agua potable limpia, la falta de combustible para calentar el agua y las condiciones poco higiénicas en el entorno de preparación de la leche en los hogares y los hospitales. Abordar la capacidad de los adultos para aplicar medidas de control en el proceso de preparación y administración de los productos, así como la capacidad de los técnicos de laboratorio para identificar E. sakazakii.
Promover la utilización de métodos de detección y tipificación molecular validados a nivel internacional para E. sakazakii y microorganismos conexos.
Establecer una red formulada por laboratorios para alertar a las autoridades sobre brotes de E. sakazakii, basándose en métodos de referencia normalizados, con el respaldo de los recursos de un laboratorio central e instalaciones de capacitación.
Promover la investigación sobre la manera de reducir la concentración de E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes reconstituidos, por ejemplo mediante un control estricto del tiempo y la temperatura en la rehidratación, la disminución del tiempo de la toma, la adición de inhibidores, el uso de bioconservantes y la acidificación, así como tratamientos combinados.
Promover la investigación para conseguir conocer mejor la ecología, la taxonomía, las características y la virulencia de E. sakazakii. Esto será importante como base de la información para la interpretación de los datos epidemiológicos y a la hora de realizar nuevas evaluaciones del riesgo. La evaluación del riesgo más compleja iniciada en esta reunión se debería completar y ampliar en las Reuniones Conjuntas FAO/OMS sobre Evaluación de Riesgos Microbiológicos (JEMRA).
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[14] La orientación de
las Naciones Unidas para estos lactantes es que, cuando la alimentación
de sustitución sea aceptable, viable, asequible, sostenible e inocua, se
recomienda evitar totalmente la lactación materna, pudiendo ser una
opción los preparados en polvo para lactantes. [15] Una recomendación relativa a la salud pública de ámbito mundial es que la alimentación durante los seis primeros meses de vida debe consistir exclusivamente en la lactancia materna, a fin de que consigan un crecimiento, desarrollo y salud óptimos. Después, con objeto de satisfacer sus necesidades nutricionales en evolución, los lactantes deben recibir alimentos suplementarios adecuados desde el punto de vista nutricional e inocuos, manteniéndose la lactancia materna hasta la edad de dos años o más. Los lactantes no amamantados requieren un sucedáneo idóneo de la leche materna, por ejemplo un preparado que se ajuste a las normas aplicables del Codex Alimentarius. La información suministrada a este respecto a las madres y otros miembros de la familia que necesiten utilizarla debe contener instrucciones adecuadas para la preparación apropiada e información sobre los peligros para la salud de una preparación y utilización no correctas (OMS, 2002). [16] Hay que tener presentes los factores nutricionales y de otra índole, por ejemplo la alteración del contenido nutricional, el riesgo de quemaduras debido al manejo de agua o el preparado hirvendo o caliente y la posibilidad de germinación de esporas bacterianas. El preparado se debe enfriar posteriormente y se ha de manejar de manera apropiada. |
