La caractéristique principale du rachitisme et de l'ostéomalacie est un défaut de calcium au niveau des os; le rachitisme frappe les enfants dont les os sont en pleine croissance alors que l'ostéomalacie affecte les adultes dont les os sont formés. Les deux affections sont liées non pas à une carence alimentaire en calcium mais à un déficit en vitamine D. Comme l'expliquent les chapitres 10 et 11, la vitamine D provient soit d'aliments d'origine animale soit de l'exposition de la peau à la lumière solaire. La vitamine D agit comme une hormone dans la régulation du métabolisme du calcium.
Comme l'organisme peut obtenir des quantités suffisantes de vitamine D même avec une exposition solaire modérée, le rachitisme et l'ostéomalacie sont rares dans la majorité des pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine où le soleil ne manque pas. Lorsque ces maladies existent, elles résultent donc de pratiques culturelles particulières ou de circonstances locales. Par exemple, dans les pays musulmans, les femmes qui pratiquent le purdah sont couvertes de la tête aux pieds; elles et leurs enfants quittent rarement la maison. On voit des cas de rachitisme dans de grandes villes comme Calcutta, Johannesburg ou Addis-Abeba, où les enfants ne sortent guère. On en voit aussi chez des enfants d'immigrants asiatiques au Royaume-Uni. Mais la prévalence du rachitisme n'atteint dans aucun pays tropical le niveau qu'elle avait en Europe au XIXe siècle (voir chapitre 11).
Les formes graves de rachitisme frappent les enfants de moins de 4 ans qui consomment peu d'aliments d'origine animale et qui sont peu exposés au soleil pour une raison quelconque. Mais les déformations osseuses sont surtout visibles chez les enfants plus âgés. L'ostéomalacie est plus courante chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, qui ont une carence en calcium consécutive aux grossesses et aux allaitements répétés et un apport insuffisant de vitamine D.
Les enfants atteints de rachitisme, contrairement à ceux qui souffrent d'autres carences, ont souvent l'air bien nourris et potelés car leur apport d'énergie est habituellement satisfaisant. La mère pense donc que tout va bien. L'enfant par contre est malheureux. Et un examen plus attentif révèle l'atonie des muscles abdominaux qui explique son ventre rond. Une autre caractéristique de la maladie est un retard de développement: toutes les étapes habituelles, qu'il s'agisse de la position assise, de la marche ou de l'éruption dentaire, sont décalées. Enfin, il existe des troubles digestifs et une sudation excessive de la tête.
Cependant, les signes principaux sur lesquels le diagnostic est porté sont les déformations osseuses (photo 33). Le premier signe est un gonflement des épiphyses (c'est-à-dire les zones de croissance) des os longs. Ce gonflement apparaît d'abord au poignet (atteinte de l'os radial) et à la jonction des côtes avec les cartilages costaux. A cet endroit, le rachitisme induit un aspect en perles appelé "le rosaire rachitique". On peut aussi voir un gonflement des épiphyses du tibia, de la rotule et du fémur. La fontanelle antérieure se ferme tardivement, et chez l'enfant plus grand l'os frontal devient protubérant.
Quand l'enfant commence à se tenir debout, à marcher et à être plus actif, de nouvelles déformations apparaissent à cause du manque de rigidité des os. Les jambes en arc de cercle sont la plus courante (photo 34); moins souvent, les genoux se touchent. Les déformations de la colonne vertébrale sont plus rares mais beaucoup plus graves. Celles du bassin sont moins visibles mais entraînent souvent des difficultés lors des accouchements chez les femmes qui ont eu un rachitisme dans l'enfance.
Le diagnostic peut être fait sur l'aspect clinique et radiologique des os ainsi que grâce à des examens biologiques.
L'ostéomalacie se traduit par des douleurs osseuses souvent violentes au niveau du bassin, du bas du dos et des jambes. Les tibias ou d'autres os peuvent être sensibles. Le patient marche souvent les pieds écartés et a l'air de se dandiner. Les déformations du bassin sont souvent évidentes. Il peut survenir des crises de tétanie, contractions involontaires des muscles de la face et spasme carpopédal (contraction de la main avec le pouce pressé contre la paume). Il peut y avoir des fractures spontanées. Avant que les déformations ne soient visibles cliniquement, le diagnostic peut être fait sur la radio qui montre une raréfaction ou une décalcification de l'ensemble des os. Il ne faut pas confondre l'ostéomalacie avec l'ostéoporose qui comporte également une décalcification liée à l'âge.
Les taux sanguins des métabolites de la vitamine D et des stérols, que l'on peut maintenant mesurer dans des laboratoires très sophistiqués, sont toujours très bas dans le rachitisme et l'ostéomalacie. Le phosphore sérique est bas et les phosphatases alcalines élevées. Le calcium urinaire est généralement bas.
Le traitement consiste à apporter de la vitamine D et du calcium. La vitamine D peut être donnée sous forme d'huile de foie de morue (trois cuillères à café trois fois par jour apportent environ 3 000 UI) ou de calciférol synthétique. Quant au calcium, la meilleure source est le lait, à raison d'au moins un demi-litre par jour (100 ml de lait de vache apportent 120 mg de calcium).
Il existe aussi des comprimés de vitamine D et calcium; on peut en donner deux par jour à un enfant de moins de 5 ans et trois au-delà.
Parallèlement au traitement de l'enfant, il faut convaincre la mère des bienfaits de l'exposition solaire. Le rachitisme est rarement fatal en soi, mais il expose l'enfant à plus de maladies infectieuses.
Les altérations osseuses modérées peuvent disparaître avec le traitement, mais il persiste en général un certain degré de déformation. Les anomalies du pelvis sont la conséquence la plus grave car elles risquent d'empêcher, à l'âge adulte, une naissance par voie normale et de nécessiter une césarienne en urgence, car la future mère est rarement consciente du risque.
Le traitement est similaire: 50 000 UI de vitamine D sous forme d'huile de foie de morue ou autre préparation. La calcium doit être fourni sous forme de lait ou de lactate de calcium. Si une femme a un bassin déformé, elle doit bénéficier d'un suivi prénatal régulier, et il faut parfois envisager une césarienne avant terme.
La prévention dépend des causes particulières, culturelles ou environnementales, de survenue du rachitisme et de l'ostéomalacie dans chaque communauté.
Il faut assurer à tous les enfants une exposition solaire suffisante. Dans les climats tempérés, cela veut dire: rénovation des bidonvilles, lutte contre la pollution, aménagement de zones de jeux en plein air et sorties régulières.
Il faut ensuite assurer un apport alimentaire de vitamine D et de calcium, essentiellement grâce aux produits laitiers.
Si l'exposition solaire est insuffisante, il faut administrer de la vitamine D sous forme d'huile de foie de morue ou autre préparation.
La fréquentation régulière de centres de protection maternelle et infantile permet, le cas échéant, un diagnostic et un traitement précoces.
Enfin, l'éducation nutritionnelle doit informer les familles sur la nécessité des apports en vitamine D et en calcium et sur les meilleurs moyens de les obtenir.
L'exposition solaire est nécessaire mais peut se heurter à des interdits religieux ou sociaux qui exigent que les femmes soient très couvertes, voire voilées, ou qui les empêchent de sortir dans un lieu public.
L'apport alimentaire de vitamine D et de calcium, sous forme de laitages, doit être suffisant, surtout chez les femmes enceintes et allaitantes.
Ces dernières doivent être suivies régulièrement et recevoir de l'huile de foie de morue et du calcium (lactate de calcium) au besoin et tous les conseils nécessaires pour consommer suffisamment d'aliments riches en calcium. L'éducation nutritionnelle doit inclure la question de l'espacement des naissances.
PHOTO 33
Enfant éthiopien avec un rachitisme
PHOTO 34
Jambes arquées chez un enfant européen atteint de rachitisme