6. EVALUACIÓN DE RIESGOS DERIVADOS DE LA PRESENCIA DE LISTERIA MONOCYTOGENES EN ALIMENTOS LISTOS PARA EL CONSUMO

6.1 INTRODUCCIÓN

La listeriosis transmitida por los alimentos representa una enfermedad relativamente rara pero clínicamente grave, con altas tasas de letalidad (del 20 al 30 por ciento) que afecta principalmente a sectores específicos de la población de mayor vulnerabilidad. El microorganismo está ampliamente disperso en el medioambiente y en los alimentos. A pesar del hecho de que una amplia variedad de alimentos puede estar contaminada con L. monocytogenes, parece que los brotes y los casos esporádicos de listeriosis están fundamentalmente asociados a los productos listos para el consumo (PLC). Los alimentos listos para el consumo es una categoría amplia y heterogénea de productos alimenticios y se puede subdividir de muchas formas diferentes. Conforme a la definición del Codex (CCA/GL 22-1997), los alimentos listos para el consumo incluyen todo alimento (incluidas las bebidas) que se consume normalmente en su estado crudo o todo alimento manipulado, elaborado, mezclado, cocido o preparado de otra manera de forma que se consume normalmente sin una elaboración ulterior. Además, los alimentos listos para el consumo son distintos en los diferentes países conforme a los hábitos alimentarios locales, la disponibilidad y la integridad de la cadena de refrigeración así como las regulaciones respecto a, por ejemplo, la temperatura máxima a nivel de la venta al por menor.

6.2 ÁMBITO DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

La evaluación actual de riesgos se inició en parte para determinar el modo en que las evaluaciones de riesgos hechas previamente a nivel nacional podrían adaptarse o ampliarse para abordar asuntos de interés relacionados con L. monocytogenes en los alimentos listos para el consumo a nivel internacional. Además, después de iniciar la evaluación de riesgos el CCFH, en su 33ª reunión, por conducto de la FAO y la OMS, solicitó, a los encargados de la evaluación de riesgos que examinaran tres cuestiones específicas relacionadas con alimentos listos para el consumo en general. Esas cuestiones fueron las siguientes:

• Estimar el riesgo para consumidores de diferentes grupos vulnerables de la población (ancianos, lactantes, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes) en relación con la población general.

• Estimar el riesgo derivado de la presencia de L. monocytogenes en alimentos que favorecen la proliferación y en alimentos que no la favorecen en determinadas condiciones de almacenamiento y conservación.

• Estimar el riesgo derivado de la presencia de L.monocytogenes en alimentos cuando el número de organismos varía entre la ausencia en 25 gr. y 1000 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo, o no supera los niveles especificados en el punto del consumo.

Teniendo en cuenta los recursos disponibles y las limitaciones de tiempo de que disponían los encargados de la evaluación de riesgos, no fue posible examinar todos los alimentos listos para el consumo que podían estar contaminados con L. monocytogenes. Por consiguiente, se decidió limitar la evaluación de riesgos a una variedad finita de alimentos listos para el consumo que habían sido seleccionados para representar diversas categorías de productos característicos, a fin de determinar si se puede estimar el riesgo de que esos alimentos sirvan de vehículo para la listeriosis transmitida por los alimentos a seres humanos. Se seleccionaron esos alimentos a fin de proporcionar ejemplos de cómo se pueden utilizar las técnicas de evaluación de riesgos microbiológicos para contestar a las preguntas en materia de inocuidad de los alimentos a nivel internacional^[3]. Este componente didáctico es un objetivo manifiesto del Programa Conjunto FAO/OMS sobre Evaluación de Riesgos Microbiológicos.

Asimismo se decidió limitar el ámbito de la evaluación de riesgos a alimentos destinados a la venta al por menor y sus consecuencias posteriores para la salud pública en el momento del consumo. Esta decisión se adoptó por dos razones. En primer lugar, dicho ámbito era suficiente para abordar la tarea propuesta por el CCFH dentro del plazo y con los recursos puestos a disposición de los encargados de la evaluación de riesgos. En segundo lugar, la mayoría de los datos de la exposición a L. monocytogenes actualmente disponibles se refieren a la frecuencia y al alcance de la contaminación a nivel de la venta al por menor. Un examen más detallado de los factores que contribuyen a los niveles de L monocytogenes encontrados en la venta al por menor como resultado de los parámetros de fabricación habría necesitado que se evaluara una variedad mucho más pequeña de alimentos o que se dispusiera de una cantidad sustancialmente mayor de recursos y datos. Por consiguiente, la evaluación no estimó los riesgos asociados a los diferentes medios de fabricación de esos productos. Sin embargo, la evaluación de riesgos considera varios factores posteriores a la venta al por menor que podrían influir en el riesgo de los consumidores de contraer listeriosis transmitida por los alimentos, tales como la temperatura y el tiempo de almacenamiento refrigerado. Además de la listeriosis invasiva, la L. monocytogenes puede causar también gastroenteritis febril leve en individuos por lo demás sanos. La trascendencia de este tipo de listeriosis para la salud pública es en este momento incierta y no se examinó en la evaluación actual de riesgos.

Al solicitar asesoramiento de expertos sobre evaluación de riesgos a la FAO y la OMS en 1999 (ALINORM 01/13), el CCFH indicó que una evaluación de riesgos desde la explotación agrícola hasta la mesa proporcionaría la variedad más amplia de opciones de gestión de riesgos. Sin embargo, el grupo de expertos encargado de la redacción examinó únicamente la parte de la cadena alimentaria que comprende desde la venta al por menor hasta el consumidor por las razones explicadas anteriormente. La Consulta de expertos coincidió en que tal vez sea necesario que el CCFH y los encargados de la gestión de riesgos nacionales encarguen nuevas evaluaciones de riesgos para alimentos o categorías de productos determinadas si se tuvieran que abordar aspectos previos a la venta al por menor.

6.3 CRITERIO ADOPTADO

El grupo de redacción se dividió en dos subgrupos de trabajo para abordar los componentes de la caracterización de peligros y de la evaluación de la exposición. El subgrupo encargado de la evaluación de la exposición se dividió asimismo en dos subgrupos. Este hecho se evidencia tanto en el estilo de redacción del documento proporcionado a la Consulta como en los múltiples criterios utilizados en la evaluación de la exposición.

Aunque se reconoció que los componentes de la evaluación de la exposición y de la caracterización de los peligros eran parte de una evaluación de riesgos completa, la consulta de expertos recomendó que esas secciones se redactaran de manera que permitiera su utilización como documentos independientes. En concreto, sería útil que la caracterización de los peligros se pudiera redactar de manera que permitiera su utilización como documento de capacitación independiente. Se informó al grupo de expertos encargado de la redacción, que enmendará ulteriormente el documento.

Criterio estocástico

Se utilizó el criterio estocástico, opuesto al criterio determinista, para la evaluación de riesgos. Estocástico quiere decir que los insumos para un modelo se obtienen mediante un muestreo de distribuciones de probabilidad. Este muestreo permite que la incertidumbre (que se puede reducir si se recogen más datos) y la variabilidad (un rasgo generalizado de los datos biológicos) se propaguen a través del modelo y se evidencien en el resultado del modelo. Otros criterios, tales como estimaciones puntuales, modelos de intervalos, etc. tienen su propio valor pero son menos versátiles y a menudo menos adecuados para demostrar la repercusión de la incertidumbre y la variabilidad. Las estimaciones puntuales son útiles para proporcionar una estimación rápida de la magnitud del riesgo.

La Consulta de expertos convino en este criterio pero alentó la incorporación de una referencia general adecuada acerca de otras posibles metodologías al final del informe de la evaluación de riesgos.

6.3.1 Identificación de los peligros

L. monocytogenes está ampliamente distribuido en el medio ambiente y se ha aislado de diversas fuentes, entre ellas el suelo, la vegetación, el ensilaje, la materia fecal, las aguas residuales y el agua. Al parecer es un residente transitorio del tubo intestinal de los seres humanos, y entre el 2 y el 10 por ciento de la población general es portadora del organismo sin ninguna consecuencia adversa aparente para la salud. La bacteria puede crecer a temperaturas de refrigeración. Es más resistente a diversas condiciones medioambientales que la mayoría de otras bacterias patógenas transmitidas por los alimentos que no forman esporas, lo que le permite sobrevivir más tiempo en condiciones adversas. La mayoría de los casos de listeriosis humana son esporádicos y la fuente o vía de infección generalmente no se conocen, si bien se considera que los alimentos contaminados son la principal vía de transmisión. Los alimentos asociados con mayor frecuencia a la listeriosis son los productos listos para el consumo que favorecen la proliferación de L. monocytogenes. Por lo general, esos alimentos tienen un tiempo de conservación prolongado en condiciones de refrigeración, y se consumen sin tratamientos listericidas ulteriores (por ejemplo, cocción).

La listeriosis invasiva (es decir, las infecciones por L. monocytogenes graves) es una enfermedad relativamente rara pero a menudo grave, con tasas de incidencia por lo general de alrededor de 4 a 8 casos por un millón de personas y tasas de letalidad del 20 al 30 por ciento entre los pacientes hospitalizados.

Al parecer la mayoría de las cepas de la L. monocytogenes son patógenas, pero su virulencia, definida según estudios en animales, varía considerablemente. La listeriosis es una infección oportunista que la mayoría de las veces afecta a personas que tienen una enfermedad subyacente grave (por ejemplo, terapia inmunosupresiva, SIDA y enfermedades crónicas, como la cirrosis, que debilitan el sistema inmunológico), a las mujeres embarazadas, a los fetos y niños recién nacidos y a los ancianos. La bacteria afecta con mayor frecuencia a la circulación sanguínea, al sistema nervioso central o al útero grávido. Entre las manifestaciones de la listeriosis se incluyen la bacteriemia/septicemia, la meningitis, la meningoencefalitis, la encefalitis, el aborto espontáneo, la muerte prenatal, el nacimiento prematuro, las enfermedades neonatales y la enfermedad prodrómica en las mujeres embarazadas. Los períodos de incubación varían entre unos pocos días y los tres meses.

6.3.2 Evaluación de la exposición

El objetivo de esta fase de la evaluación de riesgos era determinar las frecuencias y el alcance de la ingestión de L. monocytogenes en alimentos listos para el consumo utilizando ejemplos de categorías de alimentos y grupos de población. En un primer lugar, se examinaron las evaluaciones de la exposición existentes como antecedente para desarrollar un criterio de creación de modelos.

Se seleccionaron siete ejemplos para ser configurados en la evaluación de la exposición de tal manera que se pudieran examinar varios alimentos en relación con sus atributos; productos básicos alimenticios diferentes, alimentos listos para el consumo ligeramente elaborados o muy elaborados, posibilidad de que se produzca o no se produzca la proliferación durante el almacenamiento de larga duración, integridad de la cadena de frío, posibilidad de inactivación, por ejemplo, pasteurización, contaminación posterior al procedimiento, alta carga prevista contaminación de los alimentos listos para el consumo acabados, tasas elevadas de consumo, y utilización en el mercado internacional. La configuración se hizo desde la venta al por menor hasta el punto del consumo.

Las medidas adoptadas fueron las siguientes:

• Estimar la prevalencia y el número de células de L. monocytogenes a nivel de la venta al por menor para cada uno de los alimentos listos para el consumo seleccionados;

• Identificar las condiciones que permiten o impiden la proliferación de L. monocytogenes entre el momento de la venta al por menor y el consumo, especialmente el tiempo y la temperatura de almacenamiento del producto;

• Estimar la frecuencia y el tamaño de las raciones de comida de determinados alimentos listos para el consumo tanto para la población menos vulnerable como para la más vulnerable;

• Determinar el número de células de L. monocytogenes en raciones contaminadas consumidas tanto por la población más vulnerable como por la menos vulnerable.

• No se pudo determinar la influencia del clima y de las estaciones de las diferentes regiones del mundo, y por tanto no se consideraron.

Se incorporó a la evaluación de la exposición un diagrama de influencia para comparar la frecuencia y la cantidad de consumo basado en el género, la edad y la población vulnerable.

Los alimentos listos para el consumo elegidos fueron leche cruda y pasteurizada, helado, queso blando madurado con mohos (se combinó información relativa a quesos elaborados con leche cruda y con leche pasteurizada), hortalizas frescas mínimamente elaboradas, salmón ahumado en frío, y carnes semisecas fermentadas. Con estos ejemplos se pretende ilustrar el efecto sobre el riesgo de:

a) categorías de productos;

b) niveles bajos de contaminación en productos que no favorecen la proliferación de L. monocytogenes;

c) almacenamiento de larga duración en la concentración de L. monocytogenes;

d) hábitos y volumen de consumo con respecto a las dosis consumidas.

Debido a limitaciones de tiempo, no se presentó la evaluación de la exposición al salmón ahumado en frío y la Consulta de expertos recomendó que se completara ese ejemplo. Concretamente, señaló que la elaboración del pescado ahumado en calor y en frío es diferente y que ésta se debería evidenciar, si fuera posible, en la evaluación de la exposición.

6.3.3 Caracterización de los peligros

Según acordaron los expertos, se utilizó la listeriosis grave, es decir, personas infectadas que sufren infecciones sistémicas potencialmente mortales como la listeriosis perinatal, la meningitis o la septicemia, como resultado biológico.

Ningún modelo de la dosis-respuesta creado anteriormente era completamente capaz de satisfacer las necesidades de la evaluación actual de riesgos en relación con los parámetros examinados y la sencillez de los cálculos. Por estos motivos, se elaboraron y consideraron otros criterios para la evaluación actual de riesgos. El criterio general fue aprovechar los datos epidemiológicos y la evaluación de la exposición detallada disponibles en la evaluación de riesgos del FDA/USDA-FSIS, pero simplificar el modelo describiendo las relaciones dosis-respuesta mediante el uso del modelo exponencial de la dosis-respuesta basado en datos epidemiológicos con la estimación óptima del contenido de L. monocytogenes en los alimentos.

El modelo exponencial de la dosis-respuesta se eligió dada su aplicabilidad reconocida para configurar la listeriosis grave, su sencillez como modelo basado en un único parámetro, y su naturaleza lineal logarítmica en los márgenes de las dosis de interés. La ecuación es:

P = 1 - e^-RN

donde P es la probabilidad de enfermedad grave, N es el número de L. monocytogenes consumido, y R es el parámetro que define la relación dosis-respuesta para la población que se está examinando. El modelo exponencial es un modelo sin umbral, lo que implica que no hay “una dosis mínima infecciosa”. En su lugar, el modelo parte del supuesto de que una única célula de L. monocytogenes tiene una pequeña pero finita probabilidad de causar enfermedad. El uso del modelo exponencial satisface las recomendaciones del Proyecto de Directrices FAO/OMS para la Caracterización de los Peligros Asociados a Agentes Patógenos en los Alimentos y en el Agua para la selección de modelos de la dosis-respuesta para microorganismos infecciosos. Una característica fundamental del modelo es su linealidad logarítmica (dosis logarítmica frente a probabilidad logarítmica de enfermedad) a dosis bajas. Esto implica que si la dosis se reduce a una cantidad diez veces menor, la probabilidad de enfermedad se reduce a diez veces menos. Además, supone que a dosis bajas, una única ración con un nivel determinado de contaminación, tiene la misma repercusión en la salud pública que diez raciones con una cantidad diez veces menor de organismos.

En la evaluación actual de riesgos se obtuvieron valores de R específicos tanto para la población menos vulnerable como para la más vulnerable. Estos valores se alcanzaron utilizando la distribución consolidada de contaminación en los alimentos del modelo del FDA/USDA-FSIS conjuntamente con su número anual estimado de casos de listeriosis como porcentaje de la población total bien de grupos más vulnerables o bien menos vulnerables de la población de los Estados Unidos. Esto proporcionó valores para P y N, de manera que se pudo calcular el valor de R volviendo a ordenar la ecuación anterior.

La precisión de los valores de R depende del tamaño y definición de la población que se está examinando, de la fidelidad de las estadísticas anuales de enfermedad, y de la fiabilidad de los datos sobre la frecuencia y el grado de contaminación con L. monocytogenes en los alimentos. Se estimó la incertidumbre basándose en esos parámetros y se incorporó a los valores de R obtenidos. Se evaluó en detalle el efecto de niveles máximos de L. monocytogenes en los alimentos sobre el cálculo del valor de R ya que se observó un grado de incertidumbre y/o variabilidad relacionado con los niveles máximos reales de L. monocytogenes en los alimentos. Se estudiaron varias formas distintas de calcular los valores de R a fin de examinar la repercusión de basar los cálculos en dosis múltiples o sólo en el nivel más alto de contaminación. Se observó que esta cuestión tenía una repercusión mínima. Los valores de R seleccionados para utilizarlos subsiguientemente en la evaluación de riesgos fueron R = 1,06 x 10^-12 con un margen del 5 al 95 por ciento de 2,47 x 10^-13 a 9,32 x 10^-12 para la población más vulnerable y R = 2,37 X 10^-14 con un margen del 5 al 95 por ciento de 3,55 x 10^-15 a 2,70 x 10^-13 para la población menos vulnerable.

En la sección de caracterización de los peligros de la evaluación de riesgos se ha abordado en detalle la consideración de la variabilidad de la virulencia entre aislamientos de L. monocytogenes y su repercusión sobre las relaciones dosis-respuesta para ese microorganismo. En esta sección se incluye un estudio de las diferentes maneras en que se ha abordado dicha cuestión en las evaluaciones de riesgos que se han realizado anteriormente suponiendo la presencia de la cepa más virulenta. Al seleccionar el criterio utilizado en el modelo de la dosis-respuesta de la evaluación actual de riesgos, se considera implícitamente la virulencia de la cepa. El grupo de redacción respondió a las preguntas de la Consulta de expertos relacionadas con la consideración de la virulencia de la cepa incluyendo tanto un cuadro de la evaluación de riesgos del FDA/USDA-FSIS como algún texto suplementario que describe el modo en que se ha abordado la variabilidad de la virulencia en las diversas evaluaciones de riesgos incluida la actual (Cuadro 6.1).

Hay diferentes grados de vulnerabilidad entre las diversas subpoblaciones con mayor vulnerabilidad a L. monocytogenes. Se decidió considerar a todas las personas con mayor vulnerabilidad como un único grupo a efectos de las caracterizaciones de los riesgos posteriores. Sin embargo, en la caracterización de peligros se tuvo en cuenta cómo podían configurarse individualmente las relaciones dosis-respuesta para diversas subpoblaciones con mayor vulnerabilidad utilizando datos conexos obtenidos por medios epidemiológicos sobre la vulnerabilidad. En la Sección 6.7, donde se aborda la respuesta a la pregunta planteada por el CCFH sobre el riesgo para los consumidores de diferentes grupos vulnerables de población, se facilita una explicación detallada y ejemplos de este criterio alternativo.

6.3.4 Caracterización de los riesgos

En su 33ª reunión, el CCFH solicitó una estimación del riesgo para los consumidores de diferentes grupos vulnerables de población (ancianos, niños, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes) en relación con la población general. Esta petición se abordó mediante la estimación del riesgo relativo de diferentes subpoblaciones vulnerables basándose en datos epidemiológicos que suponen unos hábitos de consumo similares en esos grupos. Se utilizaron entonces las estimaciones de vulnerabilidad relativa para calcular las relaciones dosis-respuesta para las diferentes subpoblaciones vulnerables utilizando un modelo exponencial.

La caracterización de riesgos se realizó combinando modelos de la dosis-respuesta para la población general y para la población más vulnerable con la exposición estimada a seis de los productos listos para el consumo.

CUADRO 6.1 Comparación de las características de los modelos de la dosis-respuesta seleccionados para utilizarlos en la evaluación actual de riesgos con los modelos de la dosis-respuesta desarrollados en otros estudios.

6.4 CONCLUSIONES FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

6.4.1 Conclusiones generales

En el documento de evaluación de riesgos:

• se demostró que las preguntas relativas a cuestiones en materia de inocuidad de los alimentos a nivel internacional se pueden abordar ampliando y/o adaptando los componentes de las evaluaciones de riesgos realizadas a nivel nacional.

• se mostró que los modelos y conjuntos de datos anteriores pueden servir como base para labores posteriores de evaluación cuantitativa de riesgos. Esta conclusión pone de relieve la necesidad de crear archivos o centros de información donde otros usuarios puedan acceder a los modelos y conjuntos de datos y utilizarlos.

• se identificaron varias esferas en las que hay deficiencias de datos y se demostró sin lugar a dudas la necesidad de adquirir más datos sobre la prevalencia y la proliferación de L. monocytogenes en alimentos y la incidencia de listeriosis transmitida por los alimentos sobre una base mundial.

• se reconoció que utilizar datos obtenidos de todas las partes del mundo implica que no haya diferencias regionales, a menos que las diferencias se consideren explícitamente.

6.4.2 Evaluación de la exposición

• Se desarrollaron evaluaciones de la exposición para seis de los alimentos listos para el consumo desde la prevalencia y la concentración iniciales a nivel de la venta al por menor hasta la concentración final en las raciones contaminadas.

• Se utilizó el modelo elegido para determinar la concentración final de L. monocytogenes en raciones contaminadas basándose bien en la distribución tiempo-temperatura o bien añadiendo otros factores importantes para configurar las tasas de proliferación.

• Se eligieron cuatro distribuciones de temperatura de frigoríficos domésticos basadas en estudios realizados en tres países para incluirlas en la evaluación de la exposición. Estas influyeron en la tasa prevista de proliferación de L. monocytogenes en alimentos almacenados durante largos períodos en frigoríficos domésticos, y se eligieron para demostrar la importancia de las diferentes distribuciones de temperatura en el almacenamiento en distintas regiones del mundo.

• El componente de la evaluación de la exposición de la evaluación de riesgos era bastante amplio proporcionando evaluaciones de la exposición a L. monocytogenes de seis alimentos listos para el consumo. Sin embargo, debido a la identificación de un error en el modelo de simulación, la Consulta de expertos decidió que no se deberían notificar esas conclusiones hasta que los modelos utilizados en la evaluación de la exposición no se hubieran sometido a un examen más amplio, y en caso de que fuera necesario, se hubieran revisado.

6.4.3 Caracterización de los peligros

• En el documento se examinaron de manera rigurosa las diferentes fuentes de datos y los modelos matemáticos que se habían utilizado para elaborar las relaciones dosis-respuesta microbianas, proporcionando asesoramiento práctico sobre los aspectos positivos y negativos de cada uno.

• Se examinaron de manera rigurosa los modelos disponibles de la dosis-respuesta para L. monocytogenes en relación con la eficacia y la conformidad con los criterios establecidos en el Proyecto de Directrices FAO/OMS para la Caracterización de los Peligros Asociados a Agentes Patógenos en los Alimentos y en el Agua. Se consideraron los aspectos positivos y las limitaciones de cada modelo. Esto incluye modelos de la dosis-respuesta elaborados utilizando a) elicitación experta, b) datos sustitutivos de animales, c) datos epidemiológicos (estadísticas anuales de enfermedad) más datos de encuestas relativas a los alimentos, y d) modelos mixtos.

• En la evaluación actual de riesgos se crearon por primera vez modelos de la dosis-respuesta basados en la utilización de datos de investigación de los brotes conjuntamente con el modelo exponencial. En esta se incluían modelos de la dosis-respuesta tanto para la listeriosis grave como para la gastroenteritis listerial.

• Para la evaluación actual de riesgos se crearon dos modelos simplificados basados en el modelo exponencial y en datos epidemiológicos acerca de la listeriosis grave, uno para la población menos vulnerable y otro para la población más vulnerable (Figura 6.1). Esos modelos se utilizaron entonces para la fase de caracterización de los riesgos de la evaluación de riesgos. Además se utilizaron datos relativos a la vulnerabilidad procedentes de Francia y de los Estados Unidos para crear curvas de dosis-respuesta para subpoblaciones vulnerables específicas entre las que se incluyen pacientes sometidos a trasplante, pacientes enfermos de SIDA, pacientes que sometidos a diálisis, pacientes con cáncer de pulmón o relacionados, pacientes con cáncer de vejiga y cánceres relacionados, pacientes con cáncer del aparato genital femenino, personas afectadas de diabetes, hepatitis o alcoholismo, ancianos (Francia y Estados Unidos de América), y casos de prenatales y neonatales. El otro criterio de la dosis-respuesta se examina más detalladamente en la Sección 6.7.1 en relación con el riesgo asociado a L. monocytogenes en grupos de población vulnerables en comparación con la población en general.

6.4.4 Caracterización de los riesgos

• Se utilizaron caracterizaciones de los riesgos basadas en el perfil de la exposición a L. monocytogenes en el consumo y los modelos de la dosis-respuesta para intentar estimar los casos previstos de listeriosis por ración para cada uno de los seis alimentos. Sin embargo, la identificación de un error en el modelo de simulación impidió el cálculo final del riesgo y será necesario un nuevo trabajo.

• Se utilizó un criterio determinístico alternativo sobre una base provisional para caracterizar el riesgo basado en las relaciones/curva dosis-respuesta como resultado de la evaluación actual de riesgos y en los datos de la exposición del modelo del FDA/USDA-FSIS. Este criterio indicó que eliminar niveles altos de contaminación con L. monocytogenes de los alimentos en el punto del consumo tendría una repercusión positiva en la salud pública.

6.5 LIMITACIONES Y OBSERVACIONES RESPECTO DE LA INCERTIDUMBRE Y LA VARIABILIDAD

6.5.1 Creación de modelos

Los resultados de la caracterización de los riesgos están sujetos a una incertidumbre asociada a una representación configurada de la realidad que implica la simplificación de las relaciones entre la prevalencia, el número de células, las características del aumento del consumo y la respuesta adversa respecto al consumo de algunos grupos de células de L. monocytogenes. Sin embargo, la configuración de modelos es adecuada para describir cuantitativamente la incertidumbre y la variabilidad relacionadas con todo tipo de factores.

Las caracterizaciones de riesgos intentan proporcionar estimaciones de la incertidumbre y de la variabilidad relacionadas con cada uno de los niveles pronosticados de riesgos. Este es uno de los aspectos positivos de este tipo (estocástico) de configuración de modelos, pero induce también a confusión en la interpretación de datos. Además, esas mismas estimaciones de la incertidumbre son inciertas y dependen de los métodos y los supuestos utilizados para hacer esos cálculos. Esto se agrava frecuentemente dado el conjunto limitado de datos disponible que describe los niveles de L. monocytogenes y que tal vez sobrestime el grado máximo de contaminación y, por consiguiente, el riesgo asociado a un alimento determinado.

6.5.2 Prevalencia y número de células

Se resaltó que la cantidad de datos cuantitativos disponible acerca de contaminación con L. monocytogenes era limitada y se reducía básicamente a alimentos procedentes de Europa.

La prevalencia se determinó combinando los resultados disponibles de los trabajos publicados, los informes de vigilancia gubernamentales y los informes de la industria. Las estimaciones de la prevalencia estuvieron sujetas a la variabilidad y a la incertidumbre asociadas a los resultados publicados y a los métodos utilizados en la presente Consulta para combinar esos resultados en una única distribución.

Asimismo, las distribuciones del número de células se obtuvieron de artículos de los trabajos publicados. Las distribuciones estimadas están sujetas a la incertidumbre y a la variabilidad asociadas con el pequeño tamaño de las muestras de muchos de los artículos y con el supuesto de que esos conjuntos independientes de datos pueden agruparse en una única distribución. Por otra parte, hay supuestos sobre la redistribución de los patógenos en los productos cuando se envasan de nuevo que contribuyen a la incertidumbre en la distribución de los números de células.

Los datos utilizados para la prevalencia y el número de células tal vez no evidencien en determinados productos básicos los cambios que han aparecido en los comestibles en los últimos diez años.

6.5.3 Características del consumo

Las características del consumo utilizadas en la evaluación de riesgos fueron principalmente las de Canadá o los Estados Unidos.

6.5.4 Creación de modelos de la dosis-respuesta

Se obtuvieron los valores de R y sus distribuciones utilizando datos epidemiológicos observados en la frecuencia actual de la diversidad de la cepa de L. monocytogenes con su virulencia asociada. Si se modificara esa distribución de la virulencia (evidenciada por nuevos datos epidemiológicos), se tendrían que calcular de nuevo los valores de R. Hay incertidumbre asociada a la forma de la función de dosis-respuesta utilizada y a la parametrización.

Se debe entender también que la parte de la dosis-respuesta de la caracterización de los peligros es totalmente un resultado de la forma de la distribución de las dosis consumidas pronosticadas en la evaluación de la exposición del FDA/USDA-FSIS. Además, dado que el fenómeno implícito de las dosis consumidas no es en esencia mensurable, la validez del modelo de la dosis-respuesta depende de la validez de la evaluación de la exposición del FDA/USDA-FSIS, que sería muy difícil de validar externamente. Tómese nota de que la dependencia no se limita al parámetro, r, sino que incluye la elección de la mejor forma funcional (es decir, exponencial, beta-Poisson). Se deben dirigir directamente los cambios en la evaluación de la exposición del FDA/USDA-FSIS a cambios en el parámetro, R. En consecuencia, tal vez no sea posible validar la evaluación de la exposición y el modelo de la dosis-respuesta como entidades independientes.

6.5.5 Configuración de modelos del crecimiento microbiano

Se utilizaron modelos predictivos para configurar la proliferación de L. moncytogenes en alimentos listos para el consumo, entre los puntos de la venta al por menor y del consumo. La evaluación de la exposición se basó en distribuciones del número de bacterias derivadas de esos modelos. Se sabe que los modelos pueden sobrestimar la proliferación en los alimentos, ya que hay ejemplos de alimentos en los que los niveles máximos son mucho más bajos que los pronosticados por los modelos. La dependencia de tales modelos tendrá como resultado una sobrestimación del riesgo. Un ejemplo es el pescado ahumado en frío. Otro ejemplo es la salchicha de Francfort en la que la presencia y grado de proliferación sobre la superficie son diferentes a las del interior del producto. Sin embargo, se ha observado que incluso en tales alimentos, había ejemplos de niveles muy altos, por ejemplo 10¹¹ por ración (por ejemplo, en chocolate con leche). Por tanto, el criterio adoptado era a propósito moderado, y se pueden encontrar todos los detalles en el documento de la evaluación de riesgos completa, que estará disponible en las páginas de la web de la FAO/OMS. Hay incertidumbre en las distribuciones hipotéticas para las tasas de proliferación (obtenidas del conjunto disponible de datos de los trabajos publicados), en las temperaturas de almacenamiento (de cuatro fuentes publicadas), y en el tiempo de almacenamiento.

6.6 DEFICIENCIAS DE LOS DATOS

En esta sección se identifican datas que sau aun necesarios tanto para la presente evaluación de riesgos como para futuras evaluaciones.

• Prevalencia de L. monocytogenes en posibles fuentes medio ambientales, que incluyen i) los medio ambientes agrícolas, por ejemplo las aguas subterráneas y las aguas de pozos; el suelo cultivado utilizado para diferentes cultivos o el suelo sin cultivar utilizado para pastoreo en diferentes épocas del año, el ensilaje, el estiércol fresco y compuesto, el equipo agrícola y los trabajadores agrícolas; ii) los medio ambientes acuáticos, marinos y de agua dulce, donde se pescan peces o mariscos, incluidos los efectos de las aguas residuales o la escorrentía agrícola en el agua, los equipos de pesca, y la pesca comercial y deportiva.

• Prevalencia y número de células de L. monocytogenes en la producción, incluida i) la producción primaria: animales, peces y cultivos; ii) la producción secundaria, por ejemplo la preparación inicial, los canales limpios, el pescado eviscerado y almacenado, mariscos desconchados, productos lavados.

• Prevalencia y número de células de L. monocytogenes en envases acabados de alimentos listos para el consumo de todo el mundo sobre los que se están llevando a cabo, o se realizarán, evaluaciones de riesgos.

• Información sobre la frecuencia de niveles altos de contaminación que aparece de forma natural.

• Información sobre la formulación del producto, por ejemplo el pH, la actividad del agua, los humectantes y los conservantes (por ejemplo, el nitrito y los ácidos orgánicos, la bacteria de ácido láctico) y sus distribuciones para permitir estimaciones óptimas de la proliferación, la supervivencia o la muerte microbianas.

• Un mayor conocimiento de la proliferación de L. monocytogenes en alimentos contaminados naturalmente.

• Datos para evaluar la validez de modelos predictivos de L. monocytogenes en productos específicos, y reconocer el efecto de los antecedentes previos del cultivo y las posibles diferencias entre los productos contaminados naturalmente y los inoculados deliberadamente en las pruebas de desafío.

• Identificación de marcadores de virulencia de L. monocytogenes de modo que se pueda evaluar específicamente la exposición a las cepas.

• Identificación de las fuentes y los niveles de contaminación y de una nueva contaminación, en los puntos de la elaboración, la venta al por menor y del consumo, con información sobre la frecuencia, y la carga microbiana transferida.

• Repercusión de la microbiota, incluidos los organismos de descomposición, en la proliferación y la supervivencia de L. monocytogenes en los alimentos listos para el consumo o en sus ingredientes, y en la conservación de los productos.

• Prácticas de manipulación en la venta al por menor y por parte de los consumidores, en concreto, tiempo y temperatura del almacenamiento e inclusión de mediciones más precisas de las condiciones del almacenamiento doméstico entre ellas las temperaturas de refrigeración para cada país o región.

• Datos específicos sobre el consumo de productos listos para el consumo respecto a las raciones y la frecuencia de las comidas por poblaciones específicas y especialmente por las personas inmunodeficientes o de otro modo vulnerables, incluidos en países en desarrollo.

• Datos epidemiológicos que permitan distinguir la enfermedad grave o potencialmente mortal (generalmente sistémica) de la enfermedad leve.

• Datos sobre el grado de conformidad con las regulaciones establecidas para luchar contra el número de células de L monocytogenes en los alimentos y la influencia que estas regulaciones tienen en la prevalencia y el número de células. Esta información influirá en las estimaciones de la eficacia del programa de control.

• Datos sobre la capacidad de la industria para combatir la prevalencia y el número de L. monocytogenes en alimentos y cumplir diferentes niveles de tolerancia (por ejemplo, negativo en 25 g., 0,1 g., 0,01 g.).

6.7 RESPUESTA A LAS PREGUNTAS ESPECÍFICAS EN MATERIA DE GESTIÓN DE RIESGOS FORMULADAS POR EL COMITÉ DEL CODEX SOBRE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS

6.7.1 Evaluación del riesgo derivado de Listeria monocytogenes para grupos vulnerables de población en comparación con la población general

Esta pregunta se abordó mediante el examen de los datos epidemiológicos acerca del número de casos en los subgrupos más vulnerables. No obstante, al adoptar este criterio se partió del supuesto de que los consumidores de los diferentes subgrupos tenían hábitos de consumo similares.

Si el riesgo de contraer listeriosis es el mismo para los consumidores más vulnerables que para la población general, o sana, la proporción de casos en un subgrupo específico debería evidenciar su proporción respecto a la población total. Por el contrario, si el riesgo para un subgrupo es mayor, el número real de casos en el subgrupo es una evidencia del mayor riesgo. Este riesgo se puede expresar como riesgo relativo^[4] basado en la población sana, o utilizando el modelo exponencial obtenido en la sección de caracterización de los peligros, como valor de R para un subgrupo específico, por ejemplo R_ancianos.

En el presente estudio, se utilizaron datos epidemiológicos procedentes de Francia (que no incluyen casos perinatales) y de los Estados Unidos.

Suponiendo que el modelo exponencial de la dosis-respuesta sea un modelo preciso para describir la relación entre la dosis y la probabilidad de enfermedad, se pueden utilizar los riesgos relativos (RR) presentados para diferentes subgrupos a fin de obtener modelos de la dosis-respuesta para subgrupos vulnerables específicos. El modelo exponencial de la dosis-respuesta se describe por:

P = 1 - e^-R*N

donde P es la probabilidad de enfermedad y N es la dosis ingerida. El valor de R es un reflejo de la probabilidad de interacción huésped/microorganismo, y es la probabilidad de que los organismos ingeridos sean capaces individualmente de causar una infección a un consumidor específico. El riesgo relativo describe la proporción entre las probabilidades de enfermedad para el subgrupo y la población sana y por tanto;

RR_subgrupo = P_subgrupo/P_sanos = 1 - e^(-Rsubgrupo^*N)/1 - e^(-Rsanos^*N)

R_subgrupo = [- ln(1-RR + RR*e^(-Rsanos^*N))]/N

De esta relación se puede estimar R_subgrupo ya que se conocen el valor de R para la población sana (obtenido en la sección de caracterización de los peligros) y los riesgos relativos. Ya que P, probabilidad de enfermedad, y R están relacionados por una función exponencial, el valor de R_subgrupo depende hasta cierto punto tanto de la dosis como de la magnitud del riesgo relativo. Se estudió la influencia de la dosis sobre los valores estimados de R para los diferentes subgrupos calculando R para una dosis baja (1 UFC) y una alta (las dosis máximas hipotéticas). La influencia de la dosis era más apreciable en las dosis más altas, cercanas a la dosis máxima hipotética, y cuando las probabilidades de enfermedad eran mayores de 0,01. Dada la incertidumbre general la variación en la dosis no se consideró significativa y en el Cuadro 6.2 se presenta el promedio de los valores estimados de R en las dos dosis para los diferentes subgrupos.

Se debe recordar que los valores de R obtenidos de la graduación del modelo exponencial a los resultados de la evaluación de la exposición y los datos epidemiológicos representa una consideración implícita de la virulencia de las cepas de L. monocytogenes, de la vulnerabilidad de los subgrupos, del consumo, de las exposiciones, etc.

El valor estimado de R varió dentro de un subgrupo de vulnerabilidad especial según las dosis máximas hipotéticas. Así, para el grupo más vulnerable (pacientes sometidos a trasplante), los valores estimados de R variaron entre 5,8x10^-10 (dosis logarítmica 7,5) y 2,3x10^-11 (dosis logarítmica 10,5). En comparación, estimaciones similares del valor de R variaron entre 2,23x10^-13 y 7,45x10^-15 en la población sana.

Se habían estimado vulnerabilidades relativas de personas basándose en datos epidemiológicos procedentes de Francia utilizando los tamaños de esos grupos y los números de casos. Se hizo un cálculo similar para las poblaciones perinatales y de ancianos en los Estados Unidos. Se calcularon entonces los valores de R utilizando la población sana (menos de 65 años de edad y situación sanitaria desconocida) como referencia.

CUADRO 6.2 Vulnerabilidades relativas, valor de R, y dosis estimada logarítmica para poblaciones inmunodeficientes y no inmunodeficientes

^a Valor de R 5,33 x 10^-11 de una dosis máxima a 10^8,5 utilizada para la población de referencia

6.7.2 Riesgo derivado de la presencia de Listeria monocytogenes en alimentos cuando el número de organismos no supera un nivel determinado en el punto de consumo.

Hay varias maneras diferentes de contestar a esta pregunta utilizando diversos grados de complejidad y supuestos, por ejemplo, la magnitud de la desviación respecto de un criterio que cabía prever. Sin embargo, se considera digna de tener en cuenta la forma más sencilla de contestar a esta pregunta, que es el caso hipotético óptimo que podía preverse si se aplicaran de manera satisfactoria los diferentes criterios. Este caso hipotético óptimo puede estimarse fácilmente utilizando la relación dosis-respuesta obtenida en la caracterización de peligros con el concurso de “una distribución mundial de la contaminación”. Como ejemplo de este tipo de estudio, se utilizó la distribución para el número total de raciones contaminadas de los alimentos de la evaluación de riesgos del FDA/USDA-FSIS conjuntamente con el valor de R (5,85 x 10^-12) obtenido de la evaluación actual de riesgos suponiendo una dosis máxima de 10^7,5 UFC/ración para la población vulnerable. Esta era la curva de la relación dosis-respuesta más moderada utilizada en la evaluación actual de riesgos. El número total pronosticado de casos por año en este ejemplo fue de 2130 (personas vulnerables).

CUADRO 6.3 Número de casos de referencia pronosticado por el modelo de la dosis-respuesta.

* número de casos pronosticado en función de la dosis y el número de raciones que contienen las dosis

Utilizando el número de raciones enumeradas anteriormente, el margen superior del número de células se limitó a valores de dosis iguales o inferiores que los valores entre el logaritmo 1,5 y el logaritmo 4,5 de UFC por ración. Suponiendo entonces una realización del cien por cien de esos límites, se calculó el número de casos que se pronosticarían para siete marcos hipotéticos (Cuadro 6.4). En los cálculos de los marcos hipotéticos el número de raciones a valores más altos de la dosis que la del criterio que se está considerando aumentó el nivel máximo de la dosis. Así pues, cuando se consideró un límite de 4,5 de la dosis logarítmica, el número de raciones de los datos de referencia (Cuadro 6.3) para los logaritmos 5,5; 6,5 y 7,5 aumentó el número de raciones para el logaritmo 4,5. Es importante señalar que esos valores se expresan en términos de UFC por ración. Para calcular lo que esto sería en términos de UFC por gramo de alimento, los valores del cuadro que se muestran a continuación tendrían que dividirse por el tamaño de la ración expresado en gramos.

CUADRO 6.4 Número de casos pronosticado si se pudieran realizar con un cien por cien de eficacia diversos criterios para UFC/ración.

^a. Representa el número actual de casos pronosticados en función de la distribución observada de L. monocytogenes representada en el Cuadro 6.3.

Del cuadro proporcionado anteriormente resulta obvio que eliminar los niveles más altos de dosis en el momento de consumo tiene una gran repercusión sobre el número de casos pronosticados, es decir, se podría realizar posiblemente una reducción aproximada de un 99 por ciento de casos aplicando incluso el criterio máximo. Sin embargo, es importante señalar que este cálculo se basa en el número de células en el momento del consumo. Se tendría que corregir el cálculo del número de células en el momento de la venta al por menor para tener en cuenta los posibles aumentos de L. monocytogenes que tendrían lugar como resultado de la proliferación en los alimentos que favorecerán la replicación de L. monocytogenes. Del mismo modo, esto no tiene en cuenta el hecho de que es probable que haya algún incremento cuando no se realicen los criterios examinados anteriormente. La consideración de esos factores exige una evaluación más rigurosa del riesgo planteado, utilizando técnicas de creación de modelos más complejas. Este tipo de modelos no se acabó a tiempo para la Consulta de expertos pero se espera que esté ultimada en breve.

6.7.3 Riesgos derivados de la presencia de Listeria monocytogenes en alimentos que favorecen la proliferación y en alimentos que no la favorecen en determinadas condiciones de almacenamiento y conservación.

Se puede considerar también, en términos generales, la pregunta referente al riesgo relativo asociado a los alimentos que favorecen la proliferación y a los alimentos que no la favorecen utilizando el ejemplo anterior. El aspecto fundamental que ha de considerarse es si se necesita aplicar un factor de corrección para comparar los niveles en el momento de la venta al por menor frente al momento del consumo. Respecto a los alimentos que favorecen la proliferación, se tendría que partir del supuesto de que el número de células de L. monocytogenes aumenta entre el momento de la venta al por menor y el consumo y hay una considerable probabilidad de que se superen los criterios hipotéticos examinados anteriormente. Sin embargo, este no sería el caso para los alimentos que no favorecen la proliferación. Así pues, para estos alimentos, el número previsto de casos en relación con el nivel máximo de dosis en la venta al por menor sería el mismo que los representados anteriormente para las dosis en el momento del consumo. También en este caso, está en curso actualmente una construcción más rigurosa de modelos de otros factores que podrían influir en la diferencia de riesgo de listeriosis grave entre los alimentos que favorecen la proliferación de L. monocytogenes y los que no la favorecen, y los resultados de tal actividad se esperan en breve. Sin embargo, no es probable que estos resultados modifiquen la gran diferencia en el riesgo que se indica en el análisis actual del “caso óptimo” entre los alimentos que favorecen la proliferación de L. monocytogenes a niveles altos y los que no la favorecen.

6.8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La evaluación de riesgos derivados de la presencia de L. monocytogenes representa un progreso importante y presenta criterios nuevos para solucionar los problemas de la creación de modelos de la dosis-respuesta y de la evaluación de la exposición a L. monocytogenes. La Consulta de expertos reconoció que la presente evaluación de riesgos proporcionará una contribución muy valiosa no sólo en relación con el proceso en el CCFH, sino también en general como documento especializado para los países miembros de la FAO y la OMS, para la comunidad académica y otras partes interesadas.

La Consulta de expertos reconoció el enorme volumen de trabajo realizado pero sugirió alguna reorganización del documento de evaluación de riesgos y un repaso de la redacción para hacer más sencilla su lectura. Propuso también que la evaluación de la exposición proporcionara una explicación más detallada de los diferentes criterios utilizados en la misma. Además, la Consulta de expertos recomendó firmemente que la evaluación de riesgos, una vez ultimada y editada por el grupo de redacción, se sometiera a un examen colegiado internacional.

La Consulta identificó problemas relacionados con la base estadística aplicada en la evaluación de la exposición a L. monocytogenes, en concreto en relación con la presentación de casos de muy baja probabilidad que podrían tener gran repercusión en la salud humana. Esos problemas tal vez limiten la capacidad de los modelos de producir estimaciones numéricas absolutas precisas de listeriosis. Esta es una cuestión con implicaciones generales para la creación de modelos en la evaluación de riesgos microbiológicos. La Consulta además llegó a la conclusión de que hay una serie más amplia de técnicas probabilísticas disponibles procedentes de otras disciplinas para afrontar esta cuestión. En relación con este asunto, la Consulta propuso a la FAO y a la OMS que se iniciara urgentemente un nuevo trabajo a fin de alcanzar un acuerdo sobre el criterio de creación de modelos que ha de adoptarse para ultimar la evaluación de la exposición y la caracterización de riesgos asociados a L. monocytogenes.

La caracterización de riesgos se realizó combinando los modelos de la dosis-respuesta para la población general y para la población más vulnerable con la exposición estimada a seis alimentos listos para el consumo. La Consulta de expertos solicitó que el grupo de redacción ampliara ulteriormente la sección de caracterización de los riesgos del documento de evaluación de riesgos. El grupo de redacción propuso que la caracterización de los riesgos se elaboraría para cada uno de los seis alimentos. Se incluiría también una sección suplementaria para abordar las preguntas formuladas por el CCFH sobre los riesgos derivados de la presencia de L. monocytogenes en alimentos que favorecen la proliferación y en alimentos que no la favorecen y sobre los riegos derivados de la presencia de L. monocytogenes en alimentos cuando el número de organismos no supera un número determinado en el momento de consumo.

Se deberían obtener datos cuantitativos de los niveles de contaminación por L. monocytogenes en alimentos y de prevalencia de listeriosis de diversas regiones del mundo. De igual modo, se debería ampliar esta información para determinar si existen diferencias de estacionalidad y/o regionales y la influencia del clima y de la estación en las diferentes regiones del mundo.

El resultado de toda evaluación de riesgos depende en gran medida de las colas de distribución^[6], especialmente del número de células bacterianas en el momento del consumo. Serían convenientes cualesquiera opciones de gestión que reduzcan la incertidumbre asociada a las colas de distribución.

La Consulta de expertos se mostró de acuerdo con la afirmación del CCFH (ALINORM 01/13A) de que una de las cuestiones importantes de la labor futura del programa conjunto de actividades FAO/OMS sobre evaluación de riesgos microbiológicos era estimar el cambio que probablemente se producirá en el riesgo de listeriosis en los alimentos como resultado de intervenciones específicas. Al hacerlo, sería importante incluir en la construcción de modelos datos procedentes de partes de la cadena de producción que se remonten a la elaboración y la incluyan, y en algunos casos a fases previas a la elaboración.