Se considera hambruna a la carencia grave de alimentos, que casi siempre afecta un área geográfica grande o un grupo significativo de personas. La consecuencia, generalmente, es la muerte por inanición de la población afectada, precedida por una grave desnutrición o malnutrición. La inanición es una condición patológica en la que la falta de consumo de alimentos amenaza o causa la muerte. Los refugiados son personas que han sido desalojadas de sus propios hogares, cruzando las fronteras hacia otros países; las personas desplazadas son aquéllas que han sido desalojadas de sus casas, pero que todavía permanecen dentro de las fronteras de su propio país. Estas tres condiciones se describen en el presente capítulo debido a que son situaciones íntimamente relacionadas.
Existe bastante literatura, histórica y reciente, sobre hambrunas, sus causas, cómo se ha manejado y cuáles han sido sus consecuencias. En muchas publicaciones la inanición se describe como malnutrición, pero este tema no ha sido muy bien estudiado. Muchos libros describen en detalle los problemas de algunos refugiados o dan una imagen completa sobre una situación de refugiados en particular. Sin embargo, existe una infinidad de páginas que informan sobre los refugiados. Numerosos informes han sido suministrados o producidos por la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (OACNUR) o por el Programa Mundial de Alimentos (PMA), dos organizaciones muy involucradas en la ayuda para los refugiados. Otras publicaciones, algunas de ellas muy conmovedoras, han sido producidas por numerosas organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan con refugiados.
Esta publicación describe únicamente los aspectos importantes de la hambruna y los refugiados. A los lectores que deseen mayor información se les aconseja consultar otras publicaciones, algunas de las cuales están incluidas en la Bibliografía.
INANICIÓN
Los seres humanos pueden morir por frío extremo después de seis a 12 horas de exposición o por sed después de unos cuantos días sin consumir agua o líquidos; pero de hambre solamente después de algunas semanas si estaban en buen estado de salud cuando se los privó de alimentos por primera vez.
Un hombre sano que pesa 70 kg tiene aproximadamente 15 kg de tejido adiposo o de grasa. Esta grasa es principal reserva de energía que utiliza cuando tiene un equilibrio energético negativo, o cuando recibe una cantidad inadecuada de alimentos o cuando sufre de inanición. Los 15 kg de grasa teóricamente rendirán alrededor de 135 000 kcal. Esta no es exactamente la cantidad de energía que un hombre con inanición obtiene de su grasa; sin embargo, 15 kg de grasa suministran aproximadamente 1 350 kcal por día durante 100 días, o 2 700 kcal por día durante 50 días. Las personas con inanición también pueden quemar algo de proteína, principalmente de sus músculos.
El peso promedio de un varón asiático o africano podría ser de 55 kg en vez de 70 kg, y de una mujer podría ser de 45 kg, de tal manera que sus reservas de energía en grasa y músculo son considerablemente menores. También se debe suponer que muchos individuos, amenazados por la inanición como resultado de la hambruna o el desplazamiento, pueden ser personas pobres que no estaban bien nutridas antes de la crisis, eran relativamente delgadas y tenían únicamente modestos depósitos de grasa corporal. En estas situaciones, son los niños pequeños quienes suelen ser los más vulnerables, en parte debido a que ya pueden estar malnutridos, y en parte porque tienen mayores necesidades nutricionales que los adultos debido a que están en pleno crecimiento. Sin embargo, los niños son casi siempre protegidos por sus familias. Otro grupo vulnerable es el de las mujeres en edad fértil, que tienen mayor necesidad de nutrientes debido a los embarazos, la lactancia o la menstruación. Aunque los ancianos tienen menores necesidades energéticas que los jóvenes, también pueden ser especialmente vulnerables a la inanición, debido en parte a que no pueden competir bien por los alimentos o tienen menor acceso a ellos por motivos sociales.
Para la mayoría de la gente las imágenes clásicas de la inanición son los adultos extenuados y gravemente desnutridos, liberados de campos de concentración en Alemania al final de la segunda guerra mundial y más recientemente, los niños muriéndose de hambre en Bosnia, Rwanda o Somalia. Un estado casi idéntico a la inanición que resulta de la hambruna es el grave desgaste del cuerpo como resultado del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tuberculosis, cáncer, anorexia nerviosa y algunas otras enfermedades. Este capítulo considera la inanición en grupos de individuos, causada por falta de disponibilidad de alimentos. En tales circunstancias el grado de desnutrición varía ampliamente, desde leve hasta fatal. Un adulto sano puede perder un cuarto o un poco más de su peso corporal, o puede perder peso hasta que el índice de masa corporal (IMC) (véase el Capítulo 23) llegue a 16. Si es mucho más lo que se pierde, la persona se enferma y su vida se pone en peligro.
Por ejemplo, un varón adulto africano que en promedio pesa 55 kg puede verse obligado a reducir su consumo energético drásticamente durante un año de hambruna. La falta de alimentos hace que queme sus reservas corporales. Pierde grasa, el tamaño de sus músculos disminuyen y adelgaza. Al mismo tiempo, tiene una inclinación natural para reducir su gasto de energía, es menos activo y descansa y duerme más. El gasto energético promedio de este varón africano inactivo es aproximadamente de 1 300 kcal por día. Si la situación alimentaria mejora, por ejemplo con la nueva cosecha, tiene capacidad de comer más alimentos y por lo tanto aumenta su consumo energético, su apetito también aumenta y vuelve a ganar peso sin que se haya producido algún daño a su organismo. Muchas personas han pasado 10 días o más sin ningún alimento sólido (pero bebiendo agua o líquidos). En estas condiciones la pérdida de peso ocurre sin daño permanente. Personas que han estado en huelga de hambre durante un período hasta de 30 días se han recuperado totalmente. Si una persona pierde la mayor parte de su grasa corporal y algo de músculo, y continúa con una dieta muy deficiente en energía, se presentarán signos y síntomas específicos de inanición.
Características clínicas de la inanición
En la inanición el individuo primero adelgaza, la piel se vuelve seca y cuelga floja, mientras que los músculos se desgastan. El cabello pierde su brillo, el pulso se hace más lento y se reduce la presión arterial. Las alteraciones hormonales causan amenorrea en las mujeres e impotencia en los varones y si la mujer está embarazada puede inclusive tener un aborto espontáneo.
El edema, algunas veces denominado edema de hambre, es una característica frecuente de la desnutrición grave. El paciente postrado en la cama se ve abotagado y la persona ambulatoria presenta hinchazón en los pies y las piernas. Generalmente sufre anemia y casi siempre tiene diarrea. La inanición puede comenzar tempranamente o ser un evento terminal.
Los niños de edad preescolar quedan a menudo gravemente afectados (Fotos 41 y 42). Desarrollan marasmo nutricional y algunas veces kwashiorkor, que se acompaña frecuentemente con diarrea persistente, la cual en el niño muy debilitado, puede ocasionar un prolapso del recto.
La persona con inanición generalmente tiene trastornos psicológicos y mentales, puede cambiar la personalidad y perder la capacidad de concentración, pero el individuo generalmente permanece racional.
En concomitancia con estos signos y síntomas, puede existir carencia de vitaminas y otros nutrientes. En África, las lesiones en la boca por carencia de riboflavina y las úlceras tropicales, son frecuentes en estos pacientes; en los prisioneros de guerra del oriente asiático, durante la segunda guerra mundial, el síndrome de pies quemados (intensa sensación de quemazón en las plantas) era una característica notoria, pero casi cualquier síntoma de enfermedad carencial se puede presentar, dependiendo en cada caso del tipo de dieta.
La inanición no tratada frecuentemente ocasiona diarrea persistente, colapso vascular o insuficiencia cardíaca y muerte. Sin embargo, la persona gravemente desnutrida desarrolla a menudo una infección y fallece a causa de neumonía, tuberculosis o alguna otra enfermedad infecciosa.
Tratamiento
La base del tratamiento es suministrar alimentos adecuados en una forma que puedan ser utilizados por la persona y tratar cualquier condición específica de manera apropiada. La realimentación se debe introducir en forma progresiva. En una región con hambruna, la persona que sufre desnutrición moderada pero con pocos signos de inanición, a menudo se recuperará simplemente comiendo cualquier alimento que esté disponible al final de la hambruna.
En los casos graves de inanición quizás sea necesario el tratamiento institucional. El paciente puede tener un apetito desmedido, pero el tracto digestivo alterado rara vez puede hacer frente a un gran consumo de alimentos ricos y variados. La leche, los alimentos blandos y vegetales poco digeribles en cantidad limitada, constituyen la base de un tratamiento exitoso. Para los niños pequeños el tratamiento es similar al descrito para el kwashiorkor y el marasmo nutricional (véase el Capítulo 12).
Hambruna
La hambruna se puede definir como una grave escasez de alimentos en un área geográfica grande o que afecta a un gran número de personas. Comúnmente se dividen en las causadas por fenómenos naturales y aquéllas ocasionadas por acciones humanas. Las causas naturales incluyen principalmente lluvias insuficientes, lo cual se denomina sequía, y menos frecuentemente inundaciones, terremotos, volcanes, plagas de insectos que destruyen las cosechas o enfermedades que abarcan extensas plantaciones. Las hambrunas causadas por los seres humanos incluyen principalmente situaciones de guerra, ya sea entre naciones o dentro de un país (guerra civil), pero también los bloqueos, insurgencia civil, o la destrucción deliberada de las cosechas. El hambre crónica y la malnutrición generalizada, aunque usualmente no se denomina hambruna, puede deberse a otras causas, como por ejemplo:
un aumento de la población del área, que es desproporcionada a la capacidad de producción, compra o adquisición de alimentos suficientes;
pobreza generalizada;
grandes desigualdades en un país pobre;
transporte o distribución ineficiente y desorganizada de los alimentos.
Aunque en general no se utilice en estos casos el término hambruna, los efectos sufridos por las personas son los mismos.
El tema de la hambruna y las acciones de socorro son muy importantes para los nutricionistas y otros profesionales, se trata de un argumento amplio sobre el cual se ha escrito bastante. Aquéllas personas interesadas en conocer más o participar en campañas de socorro para las hambrunas, deben consultar a las publicaciones relevantes sobre la materia contenidas en la Bibliografía.
Algunas hambrunas pasadas
A través de la historia se han registrado casos de pequeñas y grandes hambrunas, ocasionando algunas de ellas millones de muertes por inanición y causas relacionadas. Entre las más conocidas y mejor descritas está la gran hambruna de Irlanda, en la década de 1840, debida a una enfermedad que redujo la producción de patata en ese país, producto que se había convertido en el alimento básico. Más de 1,6 millones de irlandeses emigraron, la mayoría de ellos a los Estados Unidos.
La India colonial, antes de su independencia sufrió graves hambrunas, por ejemplo en el período 1769-70, cuando se estima que 10 millones de personas fallecieron (una tercera parte de la población). En 1943, otra hambruna desastrosa en Bengala mató más de 1 millón de personas (más del total de ingleses y norteamericanos fallecidos en la segunda guerra mundial), la cual afectó a 60 millones de personas e hizo muchos indigentes. Una grave hambruna sufrida en Bihar en 1966-67, después de la independencia de la India, ha sido ampliamente descrita; el manejo de esta hambruna por parte del gobierno aporta lecciones sobre cómo pueden implementarse medidas apropiadas para reducir sustancialmente el sufrimiento y las muertes.
China también ha sido testigo de muchas hambrunas, pero las más recientes no han sido bien documentadas. Algunas autoridades consideran que entre 1958 y 1961, más de 15 millones de personas fallecieron en China a causa de la inanición resultante de sequías e inundaciones, agravadas por el caos económico y político resultante del programa de industrialización denominado «El gran salto adelante». En Europa, durante la segunda guerra mundial se vivió una grave hambruna en Holanda, debido a la ocupación alemana y a la retención de alimentos a la población civil y en Leningrado (ahora San Petersburgo), debido al sitio alemán de aquella ciudad. En África se sufrió la hambruna de El Sahel, conocida a nivel mundial entre 1968 y 1973 [especialmente en el Chad, Malí, Mauritania, Nigeria, Senegal y el Volta Superior (ahora Burkina Faso)] (Foto 43) y unos cuantos años después se sufrió una hambruna grave y mucha inanición en Etiopía. Ambas hambrunas han sido relacionadas con el clima, y no existen cifras exactas sobre el número de personas fallecidas. El continente americano, al igual que Australia, han estado relativamente libres de hambrunas en gran escala.
En la década de 1990 se ha sufrido hambruna e inanición en muchos países, debido a las crisis causadas por los seres humanos. La guerra civil en la ex Yugoslavia ha llevado a graves carencias de alimentos en Bosnia. En Somalia, las luchas entre clanes y la falta de lluvias en 1992-93 causó una grave inanición y muchas muertes. En Angola, Liberta, Mozambique y el sur del Sudán, los disturbios civiles o la pérdida del control por parte del gobierno en regiones de estos países ha causado grave desnutrición y muertes por hambruna. La lucha en Rwanda ha provocado muertes por inanición y brotes de cólera y disentería en los refugiados que escaparon a Zaire en 1994.
En contraste, la sequía que redujo enormemente la producción de alimentos en África oriental en 1984 y en el sur de África en 1992, prácticamente no tuvo muertes por inanición, debido a que países como Kenia, la República Unida de Tanzania y Zimbabwe actuaron rápidamente, con una buena planeación y acciones apropiadas para proporcionar alimentos a los necesitados. Es probable que el Sistema de información global y alerta temprana sobre alimentos y agricultura apoyado por la FAO en el sur de África, fue de ayuda para que los gobiernos pudiesen predecir la sequía y la baja producción de cosechas, planificar medidas, obtener ayuda externa y recibir una rápida ayuda por parte del PMA. Este ejemplo ilustra que si no existe contienda civil, si se tiene un sistema de alerta temprana, si se hace una petición oportuna de ayuda y si el gobierno toma la decisión política de manejar la hambruna, se puede mantener bajo control la desnutrición y prevenir muchas muertes.
Consecuencias de la hambruna
Una consecuencia importante de la hambruna es la ya descrita inanición. La inanición tiene manifestaciones nutricionales, psicológicas y de salud. El lector puede consultar la Parte II de esta publicación, donde varios capítulos describen los desórdenes causados por la malnutrición. Muchos, como la malnutrición proteinoenergética (MPE), las anemias nutricionales, la carencia de vitamina A y varias otras carencias de micronutrientes, son consecuencias comunes de la hambruna. Además de sus efectos nutricionales, existen también importantes repercusiones sociales y relacionadas con la salud.
Una consecuencia importante de la hambruna y de las guerras o contiendas civiles sin hambruna, es la migración de la población. La hambruna en Irlanda causada por la plaga de la patata ocasionó una importante migración, y las guerras civiles recientes han tenido como consecuencia la generación de millones de refugiados. Este problema se describe más adelante.
El avance de una hambruna a menudo se estima por cifras de muertes por inanición, pero éstas, más que una medida de la gravedad de las condiciones que causan la hambruna, son un reflejo de cómo las autoridades han afrontado la hambruna.
Además de la alteración social, movimientos de población y algunas veces disturbios civiles, las consecuencias graves que siguen a la falta de alimentos en las hambrunas son las epidemias o el aumento de las tasas y gravedad de las enfermedades infecciosas. A través de la historia, las hambrunas y las plagas se han presentado en forma conjunta. En las hambrunas pasadas, ha habido graves epidemias de tifus, viruela y cólera, que han causado la muerte a muchas personas. En las hambrunas actuales ha habido un notorio aumento en el número de víctimas, especialmente en niños, causadas por diarrea (cólera, disentería o por otras causas), sarampión, tuberculosis y otras infecciones respiratorias. El tifus y la peste se pueden controlar por medio de insecticidas. La viruela ha sido erradicada y las muertes causadas por el cólera se han reducido en gran parte por medio de la rehidratación oral como parte del tratamiento.
El incremento de las enfermedades transmisibles y otras infecciones (incluyendo enfermedades parasitarias como la malaria o gusanos intestinales) se debe generalmente a una disminución por efectos de la malnutrición de la capacidad del individuo para combatir las infecciones. Otros factores pueden incluir una mayor exposición a las infecciones debido al hacinamiento en los campos de refugiados, falla en el suministro de agua y saneamiento, falta de vacunación para el sarampión y otras enfermedades, y viviendas paupérrimas. Las muertes sufridas en 1994 por los refugiados de Rwanda en el Zaire, son un claro ejemplo de esta situación.
Las hambrunas frecuentemente ocasionan un gran aumento de las carencias de micronutrientes, al igual que de MPE o carencias en el consumo de carbohidrato, proteína y grasa. Las hambrunas recientes han estado marcadas por un aumento en la tasa de anemia nutricional, xeroftalmia y arriboflavinosis, al igual que brotes de pelagra y escorbuto en poblaciones donde no se había sufrido de dichas enfermedades carenciales. Las lecciones que se deben aprender son que la ayuda alimentaria debe ir más allá de suministrar sólo suficientes calorías o energía; además debe incluir suficientes micronutrientes (vitaminas y minerales) acompañarse de inmunizaciones, adecuado suministro de agua y saneamiento.
Prevención de la hambruna
Generalmente no se pueden prevenir los desastres naturales y las sequías, pero sí prevenir para que estas situaciones no se conviertan en hambrunas. Por supuesto, la medida preventiva final es tener una economía diversificada y un sector agrícola y alimentario bien desarrollado. En la India ocurrió una grave sequía en 1967, y sin embargo, el país tuvo la capacidad de prevenir la hambruna debido a su espectacular progreso en la producción de alimentos básicos, gracias a la adopción de nuevas tecnologías de agricultura, conjuntamente con una efectiva reserva de alimentos y un plan para el manejo de desastres. Las hambrunas son generalmente el resultado de una serie de fallas agrícolas, económicas y políticas. Una efectiva intervención en diversos niveles puede evitar que una emergencia o crisis alimentaria se convierta en hambruna. Las pérdidas de las cosechas causadas por las plagas o las enfermedades de las plantas pueden algunas veces reducirse en forma notoria, o inclusive evitarse. Por ejemplo, los esfuerzos realizados por la FAO y otras organizaciones para destruir los sitios de reproducción de saltamontes, ayudan a prevenir los daños en el Cercano Oriente, antes de que la nube de langostas se dirija hacia el sur a devastar las cosechas en África. Igualmente, algunas de las enfermedades de las plantas se pueden controlar o eliminar.
Las hambrunas causadas por causas naturales son aquéllas en las cuales la inanición y las muertes relacionadas con ella pueden ser más fácilmente prevenidas. Es necesario contar con decisiones gubernamentales y políticas con el fin de evitar la inanición. Un sistema de alerta temprana y el establecimiento de un plan de contingencia con responsabilidades claramente definidas son elementos críticos para la prevención de hambrunas. Los programas y acciones para evitar las hambrunas deben ser sensibles a los elementos sociales y culturales de las personas que habitan las áreas afectadas. Los países pobres tales como India, Botswana, Kenia, Tanzania y Zimbabwe han demostrado que se puede y se debe evitar las hambrunas de esta manera.
Las hambrunas ocasionadas por actos humanos son por supuesto totalmente evitables. Si los seres humanos deciden no llevar a cabo estas acciones, entonces no se presentarían situaciones de hambruna e inanición.
La Declaración Mundial sobre Nutrición, aprobada por más de 150 naciones en la Conferencia Internacional de Nutrición, en 1992, contiene las siguientes palabras:
Reafirmamos el compromiso que hemos contraído como naciones y como comunidad internacional, de proteger y respetar las necesidades de alimentos nutricionalmente adecuados y de suministros médicos para las poblaciones civiles situadas en zonas de conflicto. Reafirmamos, en el marco del derecho internacional humanitario, que los alimentos no se deben utilizar como instrumento de presión política. La ayuda alimentaria no se debe negar por motivos de afiliación política, situación geográfica, genero, edad o identidad étnica, tribal o religiosa.
Si todas las naciones honrasen estas palabras, el número de personas en inanición en la década de 1990 debería reducirse notablemente. Durante muchos años se ha solicitado prohibir la utilización de los alimentos como arma de guerra. La guerra bacteriológica y la guerra con gases ya se han prohibido, y la mayoría de los países ha aceptado esta prohibición. Sin embargo, se continúan utilizando los alimentos como arma de guerra con fines políticos. Cuando se han utilizado los alimentos como un arma, la población civil ha padecido los más graves efectos, particularmente las mujeres, los niños y los ancianos. Rara vez son los combatientes, los políticos o los altos oficiales gubernamentales quienes padecen hambre y ciertamente éstos no mueren de inanición cuando existen bloqueos o guerras de alimentos. A mediados de la década de 1990 hubo docenas de conflictos armados, muchos de ellos incluyeron guerras de alimentos o situaciones en las cuales una dieta adecuada y el acceso a los servicios de salud se vieron afectados. Dichas situaciones se han presentado en Afganistán, Angola, Camboya, Haití, Iraq, Liberia, Mozambique, Rwanda, Somalia, el Sudán, la ex Yugoslavia y otros países. Debido a que la adecuada alimentación y la buena nutrición se consideran como derechos humanos básicos, estas violaciones comunes son violaciones a los derechos humanos. Las Naciones Unidas y los países miembros podrían ayudar a reducir las muertes por inanición, si actúan para prohibir o inclusive reducir notoriamente los actos humanos y las decisiones políticas que causan muertes por malnutrición e inanición, y tomando las acciones pertinentes para promover la paz y reducir los conflictos armados. Se debe prestar una mayor atención a este punto en los años venideros.
Alivio a la hambruna
La primera y más importante acción en los casos de hambruna y pre-hambruna es suministrar y poner a disposición de las personas, alimentos para evitar la inanición y la malnutrición, para mantener el buen estado nutricional de quienes están bien nutridos y rehabilitar a aquéllos que se encuentran en estado de desnutrición. Sin embargo, el alivio de la hambruna y los desastres sólo tendrá éxito y se evitarán las muertes, si existen ciertas condiciones a nivel nacional y local. Algunas hambrunas han estado confinadas a una parte del país y por lo tanto, requieren acciones locales, quizás apoyadas por el gobierno nacional, las agencias internacionales y las ONG.
Sin embargo, las condiciones que llevan a las hambrunas se presentan repetidamente y cuando éstas ocurren el país no se encuentra listo para afrontar el problema. Existen algunos países que no tienen un plan de emergencias y los encargados del socorro en las hambrunas pueden tener poco conocimiento sobre cómo otros países han actuado al respecto y poca experiencia en la estrategia de manejo de las hambrunas. Como resultado, se reinventa la rueda y se cometen errores que podrían fácilmente evitarse. Claramente, cuando un gobierno funciona bien y existe un buen servicio civil, infraestructura adecuada y un sistema de bienestar social bien establecido, además de los servicios de salud, la situación es favorable. La participación de ONG bien administradas y con buen conocimiento del país es otro recurso. Las buenas relaciones entre el país y las naciones donantes de alimentos son de gran utilidad.
Las autoridades necesitan obtener, transportar, almacenar en forma segura y finalmente distribuir imparcialmente, suficiente cantidad de alimentos para los habitantes de áreas de hambrunas que se encuentran amenazados por la inanición (Foto 44). Es importante suministrar alimentos que gusten a los participantes y mostrar cómo prepararlos para que sean alimentos culturalmente aceptables por todas o casi todas las personas.
Existen algunas diferencias en el manejo de las emergencias alimentarias a corto plazo, por ejemplo, aquéllas causadas por terremotos, volcanes e inundaciones, y aquéllas a largo plazo, como son las que resultan de pérdidas de las cosechas causadas por sequía o luchas civiles prolongadas. En las emergencias alimentarias a corto plazo es menos importante la atención a las carencias de micronutrientes que en las hambrunas a largo plazo.
Existen diferentes métodos para que los alimentos lleguen a las personas cuando existe una hambruna o se teme que ésta pueda suceder. Las decisiones sólo se deben tomar mediante consulta local, con conocimiento de la situación y de las personas afectadas, y preferiblemente basándose en la mejor información disponible. Si la situación es estable (por ejemplo, no existe guerra, no hay movilización masiva de personas) y existe simplemente una carencia de alimentos debido a insuficientes lluvias que han reducido la producción de alimentos, entonces el medio más sencillo para evitar una malnutrición relacionada con la hambruna y las muertes correspondientes, es garantizar que los alimentos estén disponibles para las personas a través de los mecanismos normales de mercado. Las carencias alimentarias en naciones con economía de libre mercado, frecuentemente y muy pronto se traducen en un aumento de los precios de los alimentos y en la acumulación de los mismos. Una forma de evitar esta situación o de reducirla es que el gobierno, posiblemente con ayuda internacional, movilice los alimentos que se encuentran agotados, especialmente cereales básicos, a la zona afectada; un segundo medio es introducir controles de precios. La falta de alimentos y los mayores precios tendrán un impacto negativo especialmente en los pobres, por lo tanto debe prestarse mucha asistencia a las familias pobres en el caso de que se presenten aumentos de precios. Muchas veces las crisis resultan no tanto por falta de alimentos, si no debido a que los ingresos y los mercados se han colapsado. Por ello se debe hacer esfuerzos para estimular la economía local a través de programas de obras públicas y reemplazar los ingresos perdidos, estos programas han sido muy efectivos en muchos países.
En situaciones más serias, o en el caso de que el método mencionado anteriormente no sea factible, es necesario suministrar alimentos en las emergencias. Dicha ayuda generalmente incluye la entrega directa de alimentos a las personas para que ellas mismas se ocupen de prepararlos. Ocasionalmente, en situaciones de emergencia muy graves, en ciertos campos de refugiados o instituciones para personas desplazadas o en unidades médicas que han admitido a personas gravemente malnutridas, la asistencia puede requerir alimentación en el mismo sitio por medio de comidas preparadas.
La primera meta de la alimentación de emergencia es garantizar que todas las personas, pero especialmente las familias más pobres, cuenten con suficientes alimentos para sustituir sus necesidades energéticas y de otros nutrientes. Ellos deben estar en posición de poder preparar y cocinar sus alimentos. Más allá de estas necesidades es importante suministrar tratamiento a aquéllos que se encuentran malnutridos, ya que las hambrunas frecuentemente se presentan donde con anterioridad a la emergencia era común algún grado de malnutrición y hambre crónica. En algunas situaciones es apropiado focalizar los alimentos en los individuos considerados de mayor necesidad. Esto es frecuentemente difícil de realizar y exige arreglos especiales. La alimentación de emergencia más la atención a las necesidades de salud deben ayudar a prevenir que gran número de personas emigre de sus lugares normales de residencia. Aquéllos que suministran alimentos deben tener en cuenta la necesidad de evitar una dependencia a largo plazo de alimentos gratuitos o subsidiados. Deben realizarse acciones para estimular y ayudar a la pronta producción de alimentos, una vez que se han dado los pasos necesarios para prevenir las muertes por hambruna.
Si se suministran raciones para llevar a casa, debe consultarse localmente, o mejor aún, tomar decisiones locales sobre el tipo de alimentos y métodos de distribución adecuados. Ciertos principios importantes son prácticamente universales:
Si es posible, los alimentos deben ser aquéllos normalmente consumidos en el área. Por ejemplo, los alimentos principales deben basarse en maíz en aquéllas áreas donde se consume principalmente el maíz como alimento básico, y arroz en las áreas donde éste es el alimento básico.
Los sitios de distribución deben estar tan cerca como sea posible de los lugares donde reside la población. La ubicación de los centros de distribución a muchos kilómetros de distancia de la población causa dificultades e invita a las personas a emigrar y a acampar cerca de los lugares de distribución.
La población deberá recibir información sobre el progreso de la hambruna, cómo se están distribuyendo los alimentos, las formas de preparación y temas relacionados con nutrición. Es vital suministrar información a la población ya que ésta puede ser de gran utilidad para superar el problema, sin embargo, frecuentemente se omite este tipo de acciones.
Debe garantizarse que exista un nivel razonable de atención primaria a la salud, y que se capacite al personal en nutrición, vacunación de la población, al igual que promover, proteger y apoyar la lactancia natural.
Deberá establecerse alguna forma de seguimiento con el fin de recopilar datos sobre los alimentos disponibles, y los alimentos distribuidos (a familias y comunidad) al igual que llevar una estadística sobre los fallecimientos, especialmente aquéllos causados por desnutrición o infecciones comunes. Es muy útil realizar un seguimiento sobre el estado nutricional, si es posible, especialmente de grupos vulnerables tales como los niños. Esto puede realizarse, si es factible, midiendo pesos y estaturas y además marcando los pesos en tarjetas de seguimiento y crecimiento. De no ser factible pesar a los niños, puede utilizarse la medición de la circunferencia de la parte superior del brazo (MCSB), si ésta la hace una persona bien entrenada.
Muchas publicaciones, incluyendo la publicación de la FAO, Alimentación y nutrición en el manejo de programas alimentarios para grupos, (FAO, 1993b), afirman que una misma ración se debe suministrar a cada persona sin tener en cuenta la edad y que el mínimo contenido de la ración individual promedio debe ser de 1 900 kcal. Esta es la cantidad diaria, y debe excluir las pérdidas alimentarias por cualquier causa. El requerimiento estándar de 1 900 kcal se basa en una distribución demográfica típica de población, en la cual el 20 por ciento serían niños menores de cinco años; el 35 por ciento niños entre cinco y 14 años; 20 por ciento mujeres de 15 a 44 años (con 40 por ciento de éstas generalmente embarazadas o lactando a sus hijos); 10 por ciento varones entre 15 y 24 años; y el 15 por ciento varones y mujeres mayores de 44 años de edad. Debe tenerse en cuenta que 1 900 kcal es la ración mínima. Se sugiere que la ración de proteína debe corresponder entre el 8 y el 12 por ciento y la grasa debe ser por lo menos un 10 por ciento de la energía total diaria. Esta ración de 1 900 kcal tiene que ser complementada por otros alimentos disponibles localmente, y se recomienda que los beneficiarios tengan acceso a ellas. En algunos casos no hay suficiente disponibilidad local de alimentos o la distribución por edad o género de la población asistida es diferente a la distribución normal. En estos casos la ración necesita ser diferente a la estándar. Los lectores que desean obtener mayor información sobre raciones de emergencia deberán consultar la publicación del PMA, Ayuda alimentaria en emergencias. WFP, 1991.
CUADRO 32
Ejemplos de raciones tipo de 1 900 kcala
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Artículo alimentario |
Cantidad (g) |
||
|
Ración 1 |
Ración 2 |
Ración 3 |
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|
Harina de trigo/ Harina de maíz/arroz |
400 |
400 |
400 |
|
Semillas comestibles |
60 |
20 |
40 |
|
Aceites/grasas |
25 |
25 |
25 |
|
Mezcla de cereal fortificadob |
- |
30 |
- |
|
Pescado en lata/carne |
- |
- |
20 |
|
Azúcar |
15 |
20 |
20 |
|
Sal |
5 |
5 |
5 |
Fuente: WFP, 1991.
a Cada una de estas raciones suministra aproximadamente 1 930 kcal, 45 g de proteína y 45 g de grasa. b Ejemplos: Mezcla maíz-soja, mezcla trigo-soja, likuni phala, faffa.
En el pasado, concentrándose en el contenido energético de la ración, el contenido de micronutrientes de los alimentos de emergencia había sido prácticamente ignorado. Esto jamás debe ocurrir. Las raciones deben suministrar por lo menos las cantidades dietéticas recomendadas de micronutrientes. El contenido de nutrientes de la ración y de otros alimentos disponibles deberá ser adecuadamente evaluado y debe considerarse el adicionar a la ración otros alimentos que contengan altos niveles de micronutrientes específicos o insistir en que se utilicen únicamente cereales u otros alimentos fortificados. Algunos alimentos, tales como maní, suministrados en cantidades relativamente pequeñas ayudarán a aumentar el contenido de nutrientes de la dieta. En las hambrunas de larga duración, puede promoverse la producción de frutas, verduras y pequeños animales. Rara vez se cuenta con fondos disponibles en los casos de hambrunas localizadas, para comprar las frutas y verduras más nutritivas y económicas en un distrito vecino y transportarlas al área afectada por la hambruna, sin embargo, debe promoverse este tipo de acciones.
El Cuadro 32 muestra tres ejemplos de raciones que suministran 1900 kcal. Cada una de estas raciones suministra por lo menos un 10 por ciento de energía como grasa y aproximadamente un 12 por ciento como proteína. La harina de trigo, el maíz o el arroz aparecen como el artículo principal en todas estas tres dietas, y como ya se mencionó anteriormente, debe suministrarse el cereal local preferido, cuando sea posible hacerlo. La ración 2 suministra 30 g de una mezcla de cereal fortificado para agregarle micronutrientes a la vez que se reducen las semillas comestibles o las legumbres. La ración 3, también reduce las semillas comestibles y agrega pescado en lata o carne.
Las guías adicionales incluyen las siguientes recomendaciones:
Asegúrese de que exista disponibilidad de combustible adecuado y utensilios para cocina.
Los alimentos se deben distribuir semanalmente, si es posible, o cada dos semanas.
No debe promoverse la alimentación con biberón o los sustitutos de leche materna y debe apoyarse la lactancia natural.
Si se incluye leche en polvo descremada u otros productos lácteos, éstos deben ser mezclados, si es posible, con el cereal de tal manera que dichos productos no se puedan utilizar para suministrarlos en biberón. (Podría hacerse una excepción en aquellos casos en los cuales la leche líquida sea una parte importante de la dieta tradicional).
Debe buscarse alguna forma para suministrar vitaminas A y C en aquellos lugares donde no exista disponibilidad de frutas y hortalizas. El medio adecuado podría ser la fortificación, o de ser necesario, suplementos terapéuticos.
Si fuese posible, es muy importante tratar de agregar a las raciones ciertos productos apreciados por la sociedad o que mejoren su sabor, tales como curry en polvo u otras especies, té, azúcar adicional o sabores concentrados, tales como cubitos con sabor a carne. Si no se incluye este tipo de artículos extras, los beneficiarios probablemente venderán algunos de los cereales o semillas comestibles en el mercado para lograr dinero para comprarlos y esto puede afectar los consumos energéticos.
En muchas hambrunas, el focalizar la alimentación adicional complementaria a ciertos grupos vulnerables de la población puede ser de gran utilidad. Ha habido una tendencia a limitar la alimentación suplementaria a fin de darla a los niños que sufren de malnutrición moderada o grave, quizás los que están tres veces por debajo la desviación estándar del peso normal para la estatura. Dicho suplemento constituye un tratamiento y es una acción para rehabilitar a estos niños. Sin embargo, es mejor utilizar un enfoque preventivo y buscar alguna forma de suministrar alimentos adicionales a los niños y a otros en riesgo, antes de que sufran una malnutrición grave. El suplemento podría aportar diariamente unas 300 a 500 kcal extras más otros nutrientes, y puede darse en una forma de alta densidad energética. Frecuentemente es un alimento basado en una mezcla de cereales.
En otras situaciones de hambruna en que la gente tiene acceso frecuente a los alimentos o donde el gobierno está reduciendo la escasez de alimentos por medio de políticas de precios, colocando productos en el mercado o subsidiando el precio de los alimentos básicos, la alimentación suplementaria se puede introducir cuando no se suministra una ración general. Debe establecerse el suministro de suplementos para prevenir la desnutrición al igual que para fines de rehabilitación. Se deben establecer los criterios pertinentes para seleccionar a las personas beneficiarias de la ayuda y posteriormente para darlas de alta de la alimentación suplementaria.
En algunos casos, en vez de suministrar raciones para llevar a casa o alimentos para que las personas los preparen y se alimenten ellas mismas, bajo ciertas circunstancias especiales puede ser necesario suministrarles las comidas en el lugar de atención. Esta opción generalmente involucra el establecimiento de centros de alimentación. La alimentación comunitaria es necesaria cuando existen muchas personas que no cuentan con instalaciones o capacidad para preparar sus propios alimentos. Por ejemplo, en un campo de refugiados en Kenia, la mayoría de la población está constituida por menores no acompañados, principalmente jóvenes varones. En otras circunstancias, en las cuales las personas son desplazadas de sus hogares, puede que no cuenten con utensilios o instalaciones y por lo menos al principio requieren alimentos debidamente preparados. Sin embargo, la mayoría de los refugiados preparan sus propias raciones en los campos para refugiados.
En condiciones óptimas, la alimentación en el sitio debe consistir en platos que sean agradables y culturalmente apropiados para las personas que están siendo alimentadas y deben contener la totalidad de nutrientes necesarios para su salud y rehabilitación. Deben mantenerse altas normas de higiene alimentaria, siempre que esto sea posible. En muchos casos de hambruna los principales donantes y gobiernos nacionales coordinan la labor de organizaciones voluntarias privadas no gubernamentales para que éstas se encarguen de administrar los centros de alimentación. Estos centros necesitan estar ubicados cerca de donde viven las personas, puesto que de otra manera la población se mudará o acampará cerca de ellos. Una alternativa más costosa es utilizar cocinas móviles o comedores móviles.
Se podría considerar otro tipo de acciones para el alivio de la hambruna, las cuales se discuten detalladamente en otras publicaciones (véase la Bibliografía). Estas incluyen:
racionamiento, que en ocasiones se ha utilizado con mucho éxito (como en Inglaterra desde 1942 a 1947), pero que frecuentemente ha fracasado;
control de precios, que puede evitar el aumento en los precios de los alimentos para los pobres, pero que también puede crear problemas;
medios para reducir o evitar el acaparamiento de alimentos;
estimar las necesidades alimentarias en diversas formas;
seguimiento, vigilancia y evaluación durante la hambruna.
En cualquier hambruna importante, es muy conveniente establecer un sistema de presentación de informes semanales.
Alimentos por trabajo
En algunas situaciones de hambruna se suministran alimentos a las personas, únicamente a cambio de trabajo. El alimento por trabajo se utiliza bastante por el PMA y otras organizaciones, en situaciones en las que no existe hambruna. En el caso que se decida suministrar alimentos como pago de trabajo, deben organizarse las jornadas de trabajo para grandes grupos de personas, dentro de una área de acceso relativamente fácil y cercano al lugar de su residencia. Se ha coordinado este tipo de actividades en grandes proyectos de obras públicas, por ejemplo, para construir carreteras o plantar árboles.
Los alimentos a cambio de trabajo pueden ser un método exitoso, pero antes de que sea implementado debe analizarse el pro y el contra de esta modalidad. Una ventaja que ofrece la modalidad de alimentos como pago por trabajo, con relación a alimentos gratuitos es que el recibir alimentos a cambio de un estipendio por el trabajo dado le da dignidad al beneficiario. Comúnmente esto ayuda a evitar que los receptores de estos beneficios adquieran la mentalidad de personas que reciben beneficencia. Generalmente, se implementan en forma conjunta las donaciones de alimentos gratuitos y los alimentos a cambio de trabajo. Algunas veces en los casos en que esto es posible, puede haber una fase en la cual se suministra alimentos gratuitamente y una fase en la cual se otorgan los alimentos a cambio de trabajo a medida que mejora la situación. Existen algunas desventajas en la modalidad de alimentos por trabajo, debido a que la actividad física pesada aumenta las necesidades de energía y por lo tanto las necesidades de alimentos de quienes están trabajando; las obras públicas involucradas algunas veces se planifican en forma rápida y deficiente y no cumplen su propósito; y muchas veces aquéllos que más necesitan los alimentos, tal como es el caso de los niños, los ancianos, las mujeres embarazadas y las mujeres que tienen niños pequeños, al no estar en capacidad de trabajar o de realizar un trabajo adecuado, quizás no reciban los alimentos.
Acciones de salud en casos de hambruna
Aunque la primera acción esencial en el caso de hambruna es el suministro de alimentos, también es importante suministrar servicios de salud, lo que algunas veces se pasa por alto. Tal como se ha mencionado, las hambrunas y las enfermedades van de la mano y generalmente mueren muchas más personas a causa de infecciones que por la inanición. Existe una mayor frecuencia y gravedad de infecciones y no es infrecuente que las epidemias se extiendan en las áreas de hambruna y campos de refugiados. Por lo tanto, es necesario implementar medidas de salud pública para evitar las enfermedades y establecer centros de tratamiento donde se puedan realizar vacunaciones, sesiones de terapia, educación en salud y otras acciones pertinentes. Medidas preventivas importantes incluyen acciones para garantizar un buen saneamiento, agua potable, higiene personal y seguridad alimentaria.
Debe realizarse una evaluación y seguimiento de la situación de salud seguida por un análisis e interpretación de la situación y probables intervenciones, que puedan generar acciones pertinentes para controlar las epidemias, distribuir medicinas y suministros, vacunar a los niños, mejorar el saneamiento y el suministro de agua, garantizar la atención primaria de salud, y cuando sea necesario, introducir medidas específicas para controlar las enfermedades. La educación en nutrición y salud, merece una gran prioridad, especialmente para las mujeres. Se requiere implementar un sistema permanente de seguimiento y perfeccionamiento de las intervenciones.
En los casos de hambruna se requiere contar con información sobre nutrición y salud. Sin una información adecuada, el alivio de la hambruna será ineficiente e inapropiado o sufrirá graves fallas. Se requiere tener datos sobre la población sana y enferma.
REFUGIADOS
Se ha estimado que actualmente existen en el mundo aproximadamente 35 millones de refugiados. Las Naciones Unidas asigna la principal responsabilidad para el manejo de refugiados a la Oficina del Alto Comisionado para Refugiados (OACNUR), pero esta agencia cuenta con la ayuda de otros organismos de las Naciones Unidas, tales como la FAO, el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, existen muchas ONG que están dedicadas a brindar ayuda a los refugiados, especialmente la Cruz Roja Internacional, cuya oficina principal funciona en Ginebra, Suiza.
La OACNUR define como refugiado a:
cualquiera persona que debido a un temor bien fundado, de ser perseguido por motivos de raza, religión, nacionalidad, afiliación a un grupo social particular o de opinión política se encuentre fuera de su país de nacimiento y está incapacitado, o debido al temor no sea capaz de buscar por sí mismo la protección de ese país, o quien carezca de nacionalidad y estando fuera del país de su residencia habitual, está incapacitado, o tiene temor de volver a él.
De acuerdo a la definición anterior, el término «refugiado» se refiere a verdaderos refugiados políticos pero no a aquéllos denominados refugiados económicos, por ejemplo, aquéllos que escapan de su país y entran en otro país no por motivos los definidos anteriormente, si no debido a que consideran que existen mejores ventajas económicas en el país al cual ellos han escapado. La definición además excluye las personas desplazadas, por ejemplo, aquéllos que han dejado sus hogares pero no su país. La OACNUR se ha propuesto velar por las necesidades de los refugiados pero no por aquellas personas desplazadas internamente. La definición no debería ser considerada en el sentido que sugiera que los refugiados son todos varones.
Los refugiados pueden vivir en campos de refugiados o en asentamientos o residir libremente fuera de sus hogares. A continuación trataremos más sobre comunidades de refugiados que sobre refugiados individuales o familias de refugiados, quienes se mudan con la población general en un área lejos de su hogar.
Este capítulo considera brevemente la nutrición y la salud de los refugiados y no otros problemas pertinentes a ellos. Existen muchos libros e informes que tratan el tema de los refugiados y algunos están incluidos en la Bibliografía.
Nutrición en campos de refugiados y asentamientos
Mucho de lo que en esta publicación concierne a las causas, aspectos clínicos, tratamiento y control de la malnutrición, son relativos al problema de los refugiados. En realidad, recientemente ha habido gran preocupación por la incidencia de una serie de carencias de micronutrientes en campos de refugiados, incluyendo algunos donde los refugiados han recibido alimentos durante muchas semanas. Los alimentos suministrados pueden haber aportado suficiente cantidad de energía pero no las necesidades mínimas nutricionales para ciertos nutrientes esenciales. Por lo tanto, se han presentado casos de escorbuto, pelagra y beriberi en países donde éstas son enfermedades raras. El beriberi, que resulta como consecuencia de la carencia de tiamina, se ha encontrado en los campos de refugiados camboyanos en Tailandia; la pelagra en refugiados mozambiqueños en Malawi; y el escorbuto en refugiados somalíes en Etiopía. En algunos refugiados, condiciones moderadamente prevalentes como la MPE, la carencia de vitamina A y las anemias, han empeorado en vez de mejorar. Así mismo, en campos de refugiados ha habido brotes serios de enfermedades prevenibles como sarampión y los ferina. A mediados de la década de 1990 estos problemas no deberían haber ocurrido. El mundo tiene los recursos, y debería tener conmiseración, para asegurar que el estado nutricional y la salud de los refugiados mejore en vez de empeorar, una vez que ellos estén en campos o en asentamientos recibiendo la ayuda de las Naciones Unidas y el cuidado y la asistencia de las ONG (Fotos 45 y 46).
Las carencias de micronutrientes probablemente se presenta cuando se suministran unos pocos alimentos (a menudo menos de tres), donde otros alimentos son relativamente inaccesibles o no disponibles para los refugiados, y en aquéllos casos donde existe muy poca variedad en los patrones alimentarios diarios. Ejemplos de soluciones para este tipo de problemas reconocidos, incluyen el reemplazo de los frijoles por maní, lo cual ha sido realizado en Malawi para controlar la pelagra, y la fortificación de las harinas u otros alimentos.
Gran parte de lo que se ha escrito anteriormente sobre la inanición y las hambrunas se aplica también a los refugiados y desplazados. Las personas desplazadas que llegan a otra región de su propio país o los refugiados que van a una nueva nación, pueden estar muriendo de inanición o enfermedades relacionadas, pues a menudo estas personas han estado o todavía se encuentran en áreas afectadas por hambruna. Las primeras necesidades son agua suficiente y segura y resguardo contra los elementos, principalmente contra el frío que puede matar más rápidamente que la falta de alimentos. Sin embargo, la provisión adecuada de agua y la protección contra el frío son más fáciles de atender que las necesidades subsiguientes, como alimentos y servicios de salud, incluyendo atención médica y medidas preventivas. El estado de salud y nutrición de los refugiados en los campos o asentamientos se debe evaluar periódicamente en forma organizada y regular. Tal como se describió en el Capítulo 1, una buena nutrición depende de alimentos adecuados, salud y cuidados. Este mandato se aplica ciertamente a los refugiados y en especial a los niños refugiados. Casi todos los refugiados son vulnerables y generalmente muy pobres y con pocos recursos. Comúnmente han escapado con poco o ningún dinero, pocas pertenencias y ningún tipo de herramientas o instrumentos que se requieren para ganarse la vida, excepto sus mentes, sus cuerpos y su fortaleza. Los campesinos agricultores que han escapado no cuentan con herramientas para cultivar; los sastres no tienen sus máquinas de coser, etcétera.
Los refugiados, como todas las personas, tienen el derecho humano a una buena nutrición, y como están temporalmente bajo el cuidado de las Naciones Unidas y las ONG, es una obligación internacional suministrarles una buena nutrición, adecuados servicios de salud, suficientes alimentos que contengan todos los nutrientes esenciales y cuidados. Los principios básicos se describen simplemente como:
alimentos adecuados para satisfacer las necesidades energéticas (y tal vez las carencias) y las necesidades de micronutrientes, los cuales se deben dar en forma aceptable (véase la sección correspondiente a las hambrunas);
agua de calidad adecuada y en cantidad suficiente;
letrinas que ayudan a prevenir la propagación de enfermedades causadas por contaminación fecal;
albergue - tiendas de campaña, estructuras temporales o edificios ya existentes tales como colegios o iglesias - que garanticen protección del clima (calor, frío, lluvia, etc.), que evite el hacinamiento y sea seguro e inocuo, libre de alimañas, o que por lo menos no facilite la propagación de enfermedades;
servicios de salud que ofrezcan un grado razonable de cuidados primarios, incluyendo tratamiento adecuado para las enfermedades comunes y servicios preventivos tales como vacunaciones, educación en nutrición y salud, y otras medidas de salud pública;
seguridad contra depredación humana y otros peligros;
un ambiente que sea tan estimulante, social y psicológicamente como sea posible, en el que se respeten las creencias y prácticas religiosas y culturales.
Los refugiados que van a estar en un asentamiento, probablemente durante más que unas pocas semanas, deben recibir ayuda y aliento para mantenerse activos, realizar tareas de campo y utilizar sus habilidades cuando sea pertinente. Desde el punto de vista nutricional, esto significa que los agricultores desplazados deben recibir ayuda para empezar a hacer labores de jardinería, especialmente para producir alimentos que suplementen las raciones y que produzcan una cosecha en un corto período de tiempo después de la siembra. Entre las posibles alternativas figuran verduras, como amaranto y otras hortalizas de hojas verdes, tomates y zanahorias y legumbres, tales como diversos tipos de frijoles y arvejas, especialmente aquéllos con los cuales ellos se encuentran familiarizados localmente, quizás arvejas, garbanzos, semillas alimentarias o habichuelas. Debe promoverse la cría de animales pequeños, no solamente pollos, si no además palomas, conejos, cuyes y otros que sean culturalmente apropiados. Cualquier persona con entrenamiento en el área de sanidad debe ser reclutada para que trabaje en la clínica o puesto de salud, aquéllos que tengan experiencia secretarial deben trabajar en la oficina de campo manejando los registros correspondientes.
Los refugiados que permanecen unas cuantas semanas como personas desplazadas en un campo o en otra ubicación masiva, generalmente empiezan a realizar diversas formas de comercio muy rápidamente y tratan de adquirir dinero para comprar una variedad de artículos necesarios, y satisfacer sus deseos alimentarios (para mayor variedad de la dieta) y otras necesidades no relacionadas con los alimentos, tales como vestuario o artículos para mejorar el nivel de vida. Parte de las raciones descritas en la sesión previa sobre hambrunas, que suministran 1900 kcal principalmente en forma de cereales y legumbres básicos, pronto pueden ser vendidas por los refugiados para obtener dinero efectivo. Sus ingestas de energía y otros nutrientes entonces se reducen y ésta puede ser una razón para que se deteriore su estado nutricional. Los alimentos suministrados en raciones comúnmente se canjean en vez de venderse.
Aquéllos que manejan los campos de refugiados o que determinan qué se suministra, deben tener en cuenta los deseos económicos y las necesidades de los refugiados, y darles ayuda o los medios para que puedan satisfacer estas aspiraciones. Aunque las organizaciones donantes, en general, se oponen a suministrar dinero en efectivo a los refugiados y sus normas pueden no permitirlo, bajo ciertas circunstancias el suministro de dinero efectivo puede ser ventajoso, permitiendo que los refugiados compren alimentos así como otros artículos en el mercado abierto. Esto sería factible únicamente si el sistema de mercado en el área cuenta con suficientes alimentos y otros artículos.
Las raciones de alimentos podrían diseñarse también, de manera que provean no solamente para las necesidades puramente nutricionales, sino además, para satisfacer los deseos económicos de los refugiados. La cantidad total de alimentos proporcionados podría ser algo mayor a la cantidad básica que suministran 1 900 kcal; la ración podría incluir alimentos adicionales a aquéllos enumerados en el Cuadro 32, por ejemplo, más azúcar y alimentos de proteína animal, especies, condimentos, hortalizas y frutas, es decir cualquier alimento adicional que sea aceptable, deseado y nutricionalmente equilibrado.
Las autoridades también necesitan considerar si conviene castigar o tratar de evitar de alguna manera la venta de las raciones. A medida que los refugiados empiezan a volverse autosuficientes, ya sea ganando dinero o cultivando sus propios alimentos, algunas veces se pueden reducir las raciones por debajo de la norma de 1900 kcal por persona, por día.
Prevención de carencias de micronutrientes
En otras partes de esta publicación hemos citado algunas de las más importantes carencias de micronutrientes y cómo se pueden evitar. Gran parte de dicha discusión se aplica también a los refugiados. Es obligación de aquéllos involucrados en el suministro de alimentos a los refugiados garantizar que no se presenten epidemias por carencia de micronutrientes. Especial consideración se debe dar en los campos de refugiados a las carencias de los tres micronutrientes más importantes en los países en desarrollo, esto es, de hierro, yodo y vitamina A (véanse los Capítulos 13,14 y 15). Idealmente, las raciones que consumen los refugiados deben contener cantidades adecuadas de estos tres micronutrientes. Si no es así, deben suministrarse en una mezcla de cereal fortificado, comúnmente una mezcla de maíz y soja. Dichas mezclas de cereales deben siempre suministrar buenas cantidades de vitaminas y minerales.
Cuando no es posible que las raciones suministren suficiente cantidad de micronutrientes, por algún motivo, o cuando exista una evidencia razonable para pensar que un número importante de refugiados pueda estar en riesgo de carencias de micronutrientes, deben establecerse los medios de prevenir estas carencias específicas.
Carencia de vitamina A. Se deben dar suplementos donde existan riesgos, por ejemplo, en caso de que los refugiados muestren signos manifiestos de este tipo de carencia o se sepa que vienen de áreas donde exista una carencia conocida de vitamina A como problema de salud pública, o cuando las raciones suministren menos de 2 500 UI (750 ER) de vitamina A por día. Se recomienda administrar dosis altas de vitamina A por vía oral: 400 000 UI (120 000 ER) para todos los niños entre uno y cinco años de edad y 200 000 UI (60 000 ER) para criaturas entre los seis y los 12 meses de edad, suministradas cada cuatro meses. No se recomienda en general que las criaturas menores de seis meses reciban esta dosis. Las madres lactantes deben recibir 200 00 UI de vitamina A poco después del parto. Deben tratarse los casos de xeroftalmia de acuerdo a las recomendaciones suministradas en el Capítulo 15.
Anemia. Tal como se describió en el Capítulo 13, la deficiencia de hierro es la anemia nutricional más importante, pero la carencia de folatos no es infrecuente. Las mujeres en edad fértil son las que están en mayor riesgo, pero la anemia ocurre en todas las edades, tanto en varones como mujeres. Debe suministrarse a los refugiados hierro, y además folato y suplementos de vitamina C cuando la ración contenga cantidades inadecuadas de estos micronutrientes, así como si existen altas tasas de anemia. Los suplementos de maíz/soja/leche (MSL), en caso de que sean utilizados, suministran cantidades adicionales de hierro. El sulfato ferroso y quizás el folato se deben suministrar a las mujeres embarazadas y madres lactantes en los campos de refugiados, tal como se describe en el Capítulo 13. Sí existe una forma de suministrar un buen nivel de ingesta de vitamina C utilizando la canasta familiar, este puede ayudar a reducir la anemia al mejorar la utilización de hiero dietético.
Otras carencias de micronutrientes. En aquellos casos en los que se presenten trastornos por carencia de yodo (TCY), pelagra, escorbuto, beriberi u otro tipo de carencias de micronutrientes, se recomienda implementar el tratamiento y medidas preventivas mencionados en los capítulos anteriores. Se recomienda utilizar únicamente sal yodada en las raciones de alimentos y alimentación suplementaria en los campos de refugiados.
Servicios de salud para refugiados
Como se mencionó previamente, se requiere contar con un nivel razonable de servicios curativos y preventivos de salud en los campos de refugiados y otros sitios donde alberguen. Estos servicios, como los servicios de salud en todas partes, son diseñados para reducir las muertes, curar las enfermedades y principalmente, para prevenir las enfermedades al máximo posible.
Mortalidad. Generalmente las causas de muerte en los refugiados son similares a las prevalentes en las áreas de las cuales emigraron los refugiados. En los países pobres en desarrollo, las causas más importantes son las infecciones, casi siempre empeoradas por la desnutrición subyacente. Las infecciones más comunes incluyen diarrea, infecciones respiratorias agudas (debidas a diferentes causas, tales como bacterias, virus y parásitos), sarampión y malaria. En los países más industrializados y los menos pobres, como la ex Yugoslavia y Europa Oriental, las causas pueden ser diferentes. Tal como se mencionó en el Capítulo 3, las altas tasas de mortalidad por infecciones son generalmente el resultado de la interacción de la malnutrición con la infección, por lo tanto, si las dietas de los refugiados pueden mejorar el estado de nutrición general, la mortalidad y las tasas de casos fatales por causa de infecciones se pueden reducir significativamente.
En los campos de refugiados las altísimas tasas de muertes por inanición en casos de emergencia son generalmente el resultado de MPE, especialmente marasmo nutricional y además no infrecuentemente kwashiorkor. En los campos de refugiados en muchos países africanos y en otras partes, el sarampión ha sido una cansa importante de mortalidad aunque es relativamente fácil de prevenir. Las muertes atribuidas al sarampión o la diarrea están casi siempre asociadas con MPE y podrían acertadamente llamarse muertes por malnutrición.
Morbilidad. Las causas de morbilidad grave generalmente son iguales a las causas de mortalidad. Incluyen gastroenteritis (diarrea), infecciones respiratorias agudas, malnutrición, sarampión y a menudo malaria. Otras enfermedades pueden comúnmente presentarse y son particularmente importantes de tratar por el personal de salud. Por ejemplo, la tuberculosis que exige atención debido a que es insidiosa y requiere un tratamiento prolongado y difícil. Infecciones intestinales causadas por helmintos que pueden causar anemia, reducir el crecimiento y causar complicaciones, como la obstrucción intestinal; estas infecciones sumamente frecuentes son fácilmente tratables. La amplia gama de enfermedades tratables incluye además, sarna y conjuntivitis. En algunos campos de refugiados y en situaciones específicas, se han presentado epidemias de cólera, disentería, meningitis y hepatitis, que han requerido especial atención.
La clínica o puesto de primeros auxilios en un campo de refugiados requerirá además estar en condiciones de tratar heridas. En ciertas situaciones muchas de las personas que llegan a los campos presentan lesiones causadas por la guerra o relacionadas con la violencia, y en algunos casos existen tasas muy altas de incapacidades físicas. Se requiere tener instalaciones para dar atención especial a las mujeres durante el embarazo, el parto y la lactancia. En algunos campos puede ser importante garantizar que se traten las enfermedades de transmisión sexual y se implementen medidas para reducir la transmisión del virus de inmuno deficiencia humana (VIH). La situación es diferente de un país a otro y de un campo a otro. En algunos campos de refugiados éstos se benefician de mejores servicios de salud y mejores dietas de los que están disponibles para la población local en las áreas alrededor del campo.
Programas de salud. Es muy importante establecer un sistema de seguimiento de salud, incluyendo la nutrición (tema que se trata a continuación). Es necesario recopilar datos sobre mortalidad, morbilidad, estado nutricional y acciones pertinentes a la sanidad (por ej. actividades del personal, vacunaciones, educación en salud y salud materno infantil). Cuando llegan muchas personas a vivir en una área durante un corto período de tiempo, y son admitidas en un campo o en otro tipo de instalación, es útil realizar un rápido control del estado de salud; pues esto brinda información básica para evaluaciones posteriores.
Es importante realizar una serie de acciones para controlar y evitar las muertes por diarrea. La diarrea se trata en general utilizando la terapia de rehidratación oral, para lo que se utilizan soluciones de rehidratación oral en sobres, y también con alimentos y líquidos comúnmente utilizados. Esta terapia sirve para salvar la vida las personas deshidratadas. En el caso de diarrea sin deshidratación, se pueden utilizar alimentos y líquidos preparados en casa, y continuar la lactancia de los niños que reciben el pecho. Más difícil, pero de gran importancia, es la prevención de la diarrea mediante el establecimiento de un buen sistema de letrinas, agua potable, mejor higiene personal y de los alimentos, y educación sanitaria. El personal de salud debe estar debidamente entrenado y tener capacidad para detectar el cólera y manejarlo si lo encuentra.
Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden prevenirse por medio de la vacunación. Tales como: sarampión, difteria, los ferina, tétano, poliomielitis y meningitis. La vacuna BCG (bacilo Calmette-Guerin) reduce la tuberculosis. Hoy se acepta ampliamente que la vacunación contra el sarampión debe recibir alta prioridad, y que debe ser una de las primeras acciones en una nueva emergencia. Sólo entonces se deberá planear otro tipo de vacunaciones incluyendo vacuna oral para el polio y vacuna difteria, pertusis y tétano (DPT).
Seguimiento nutricional
Tan pronto como se establezca un campo para refugiados, o lo antes posible, se debe controlar el estado nutricional de todas las personas para su posterior seguimiento. Se debe iniciar un sistema para evaluar el estado nutricional de todos los recién llegados.
La evaluación del estado nutricional generalmente significa utilizar mediciones antropométricas para determinar la MPE en niños o desnutrición, delgadez y emaciación en los adultos. El Capítulo 12 describe el uso de la antropometría para evaluar la MPE. La decisión sobre el método a utilizar se debe tomar de acuerdo a la factibilidad. Lo ideal sería evaluar la extensión del bajo peso para la altura y hacer el seguimiento de los cambios. Sin embargo, en una situación de refugiados puede no ser posible pesar y medir a todos los niños. Si no es factible obtener medidas de longitud o estatura, entonces es útil realizar mediciones de peso seriadas para fines de seguimiento, aunque éstas son menos útiles para evaluar el estado nutricional inicial de los refugiados. El método MCB (Medición de la Circunferencia Braquial) es un tipo de medición más sencillo debido a que únicamente se requiere tener una cinta métrica y no una pesa. Este método se debe utilizar principalmente durante emergencias con fines de tamizaje, y no para encuestas o seguimiento.
Los exámenes iniciales, más las evaluaciones de seguimiento, deben detectar también signos clínicos de malnutrición, tales como edema que puede ser evidencia de kwashiorkor, signos oftalmológicos de la xeroftalmia y lesiones en la piel de la pelagra.
Si se sabe que los refugiados recién llegados vienen de áreas donde la xeroftalmia es un problema, entonces en la primera evaluación nutricional se debe suministrar a los niños mayores de un año de edad una dosis de vitamina A (400 000 UI o 120 000 RE) y vacunarse contra el sarampión. Podría recopilarse información sobre las tasas de ceguera nocturna, de acuerdo a los informes suministrados por las madres.
El sistema de seguimiento nutricional debe canalizar los datos hacia una persona con capacidad de analizarlos e interpretarlos y de iniciar la acción requerida. Si las tasas de niños con emaciación, MCB bajo, evidencia clínica de MPE grave, xeroftalmia u otro tipo de deficiencias se mantienen elevadas, entonces deberá iniciarse una acción correspondiente. Si la evidencia la aportan los datos antropométricos, esto puede indicar que existe, o bien una deficiencia en el sistema de distribución de alimentos (quizás los niños no reciben su justa porción o las familias no están recibiendo su ración), o bien una influencia adversa sobre el estado nutricional de morbilidad por enfermedad (diarrea, parásitos intestinales, malaria, etc.).
La recopilación regular de datos es una herramienta de gran valor si se desea tener la certeza de que la alimentación está cumpliendo sus objetivos, que son mejorar el estado nutricional de la población de refugiados y prevenir la desnutrición. Puede ser necesaria una vigilancia especial de las carencias de micronutrientes (por ejemplo, hacer seguimiento de los niveles de hemoglobina de grupos a riesgo), y para ello pueden seguirse los parámetros tratados en los Capítulos 13,14 y 15. El seguimiento deberá incluir además el control de los programas de alimentación y tal vez obtener datos sobre ingesta de alimentos en subgrupos de la población, especialmente los grupos vulnerables.
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Niños con inanición, gravemente desnutridos, durante la guerra
civil de Nigeria
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Niños con inanición, gravemente desnutridos, durante la guerra
civil de Nigeria
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Niños en Mauritania esperando los alimentos durante la hambruna del Sahel
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Almacenamiento de maíz para alivio de la hambruna
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Alimentación de emergencia por el Programa Mundial de Alimentos, en África
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Niños en Bhután consumen trigo bulgur del Programa Mundial de
Alimentos
