Chapitre 6

La nutrition durant certaines p�riodes de la vie:
grossesse, lactation, petite enfance, enfance et vieillesse

Selon les p�riodes du cycle de la vie, les besoins en nutriments diff�rent. Les femmes en �ge de procr�er ont davantage de besoins du fait de la menstruation et, bien s�r, pendant la grossesse et la lactation. Les nourrissons et les enfants ont, par unit� de poids, des besoins plus importants que les adultes tout simplement parce qu'ils grandissent. Les personnes �g�es sont aussi un groupe vuln�rable; le risque de malnutrition est plus grand chez elles que chez les adultes plus jeunes.

Certaines maladies de carence sont plus courantes dans certains groupes (voir partie III). Dans le pr�sent chapitre, il sera surtout question des besoins �nerg�tiques des personnes � diff�rentes �tapes de leur vie.

L'�nergie provient des aliments et des boissons que l'�tre humain consomme. Les besoins nutritionnels des femmes en �ge de procr�er (surtout enceintes et allaitantes), des jeunes enfants, des adolescents et des personnes �g�es ne sont pas les m�mes que ceux des hommes ayant entre 15 et 60 ans. Les quantit�s de nourriture ne doivent donc pas �tre les m�mes pour tout le monde.

La figure 2 donne une id�e g�n�rale sur les quantit�s d'aliments courants, cuits, n�cessaires � chaque cat�gorie par jour.

LA FEMME EN �GE DE PROCR�ER

Les femmes nubiles ont des besoins nutritionnels sup�rieurs � ceux des hommes adultes. Une des raisons est que l'�coulement de sang durant la menstruation entra�ne r�guli�rement une perte de fer et d'autres nutriments, ce qui rend la femme plus sujette aux an�mies (voir chapitre 13). En outre, dans de nombreux pays en d�veloppement, les femmes travaillent beaucoup plus que les hommes. Dans les zones rurales, elles accomplissent souvent les t�ches agricoles; dans les zones urbaines, elles travaillent de longues heures � l'usine ou ailleurs. Et quand elles rentrent du champ ou de l'usine, elles doivent encore travailler � la maison, pr�parer le repas et s'occuper des enfants. Il est fr�quent que la lourde t�che de collecte de bois et d'eau revienne � la femme. Tout ce labeur augmente les besoins �nerg�tiques et nutritifs de la femme.

L'�tat nutritionnel des femmes avant, pendant et apr�s la grossesse est pour beaucoup dans leur bien-�tre g�n�ral, mais aussi dans celui de leurs enfants et des autres membres de la famille. La nutrition maternelle axe ses activit�s sur les femmes en tant que m�res. Elle s'int�resse � leur �tat nutritionnel essentiellement parce que de lui d�pendent le bien-�tre des enfants qu'elles mettent au monde et leur aptitude � les allaiter, � les nourrir et � les �lever. La sant� et le bien-�tre de la femme elle-m�me sont des aspects relativement n�glig�s. Le domaine de la sant� maternelle et infantile a surtout mis l'accent sur l'enfant et sur les moyens d'offrir des services aux m�res dans le seul but qu'elles r�ussissent leurs grossesses et l'allaitement. Mais c'est encore dans l'int�r�t de l'enfant plut�t que dans celui de la m�re. Un r�gime alimentaire pauvre et une sant� pr�caire sont des facteurs qui compromettent l'efficacit� du r�le des femmes, qui est double: elles sont m�res et elles travaillent. Non seulement leur propre bien-�tre en est affect�, mais �galement celui de toute la famille. Une charge de travail excessive peut pr�cipiter une femme sous-aliment�e dans un �tat de malnutrition.

Un r�gime alimentaire pauvre, des infections chroniques aigu�s et fr�quentes, des grossesses r�p�t�es, un allaitement prolong� et une charge de travail trop lourde sont tous des facteurs qui favorisent l'affaiblissement physiologique et conduisent parfois � un �tat �vident de malnutrition. On l'a appel� le "syndrome d'affaiblissement maternel". Dans de nombreux pays, les jeunes femmes de moins de 20 ans sont vigoureuses, heureuses, attrayantes et en bonne sant�. De 10 � 15 ans plus tard, dans la trentaine, elles sont pr�matur�ment vieillies, fatigu�es, diminu�es et maladives. Il arrive trop souvent que les jeunes femmes tombent enceintes avant m�me d'avoir atteint 20 ans. La figure 3 donne les mois de grossesse et de lactation d'une femme au Kenya. Ce cas n'est peut-�tre pas tout � fait repr�sentatif de la femme africaine, mais il n'est pas atypique. De 18 ans, �ge de la premi�re grossesse, � 43 ans, elle aura �t� enceinte pendant pr�s de 7 ans sur une p�riode de 25 ans, soit 27,7 pour cent du temps; allaitante, pendant plus de 16 ans soit 65 pour cent du temps; ni enceinte ni allaitante pendant moins de 2 ans, soit 7 pour cent du temps. Elle n'aura presque pas eu de r�gles durant ces 25 ann�es.

LA FEMME ENCEINTE

Durant la grossesse, les besoins nutritionnels de la femme sont encore plus importants qu'� toute autre p�riode. Son r�gime alimentaire doit fournir tous les �l�ments n�cessaires au d�veloppement de l'ovule f�cond� en fœtus viable pour qu'il devienne un b�b� (voir tableau 4). En m�me temps qu'elle se nourrit, la femme nourrit aussi le fœtus, ainsi que le placenta auquel le fœtus dans l'ut�rus est reli� par le cordon ombilical. Les seins se pr�parent �galement � produire du lait.

Durant la premi�re moiti� de la grossesse, la m�re doit manger davantage � cause des besoins de l'ut�rus, des seins et du sang - qui ont augment� en taille ou en quantit� - mais aussi du placenta qui se d�veloppe. C'est �galement le cas dans la seconde moiti� de la grossesse. Mais durant le dernier trimestre, la croissance rapide du fœtus exige encore plus d'�l�ments nutritifs, d'autant plus qu'il doit accumuler des r�serves de nutriments, notamment vitamine A, fer et autres micronutriments, et des r�serves �nerg�tiques de graisse. Un r�gime alimentaire ad�quat durant la grossesse permet � la m�re de prendre le poids physiologiquement d�sirable et d'assurer un poids de naissance normal au nouveau-n�.

Une femme en bonne sant� prend du poids durant la grossesse si elle n'est pas surcharg�e de travail. Tout comme une personne forte a besoin davantage d'�nergie qu'une personne plus mince pour assurer une m�me quantit� de travail, une femme enceinte a besoin d'un apport �nerg�tique plus grand. Dans les pays industrialis�s, les femmes ont une vie plus facile durant leur grossesse. Elles se reposent souvent et r�duisent ainsi leurs besoins �nerg�tiques. Mais presque partout en Afrique et ailleurs, les femmes enceintes restent actives, m�me durant les derniers mois de la grossesse (photo 4). Le m�tabolisme de base augmente g�n�ralement durant la grossesse, entra�nant aussi une hausse des besoins �nerg�tiques. Ainsi, la plupart des femmes ont besoin d'un apport �nerg�tique plus grand quand elles sont enceintes, m�me si elles ne sont pas surmen�es. Pour la femme surcharg�e de travail des pays en d�veloppement, qui se repose � peine et qui n'a pas beaucoup � manger, la perte de poids est une perspective r�elle et dangereuse.

Il est ind�niable que les avortements, les fausses couches et les mort-n�s sont plus fr�quents chez les femmes sous-aliment�es. Les carences alimentaires augmentent aussi probablement le risque de malformation du fœtus. Une malnutrition s�v�re diminue la fertilit� et donc la probabilit� de conception. Une femme souffrant de malnutrition s�v�re cesse d'avoir ses r�gles. Il est clair que c'est un moyen naturel de stopper la perte de nutriments via le flux menstruel et de prot�ger la femme contre les rigueurs de la grossesse et de l'accouchement. N�anmoins, il n'a pas �t� d�montr� que les femmes souffrant de malnutrition moins s�v�re �taient moins fertiles, et les femmes d'Asie et de certaines parties d'Afrique souffrent majoritairement de malnutrition mod�r�e.

Le poids du b�b� � la naissance d�pend de la nutrition maternelle. Les enfants n�s de m�res souffrant de malnutrition ont un petit poids, et une hausse, m�me l�g�re, de l'apport �nerg�tique durant la grossesse tend � augmenter le poids de naissance du b�b�.

Dans un grand nombre de pays en d�veloppement, 50 � 75 pour cent des femmes enceintes souffrent d'an�mie (voir chapitre 13), qui est souvent � l'origine du taux �lev� de mortalit� maternelle.

Une femme enceinte devrait aller en consultation dans une clinique � intervalles r�guliers pour des examens pr�nataux qui devraient comprendre le contr�le du taux d'h�moglobine. Elle devrait recevoir des conseils pratiques concernant son r�gime alimentaire, compte tenu des aliments disponibles localement et des moyens dont elle dispose. De nombreux pays reconnaissent qu'il faut conseiller aux femmes enceintes de prendre des suppl�ments m�dicaux de fer et parfois de fer et folate.

TABLEAU 4

Apport de s�curit� de certains nutriments pour la femme active en �ge de procr�er

Dans les r�gions o� la carence en vitamine A est un probl�me de sant� publique, les enfants n�s de m�res carenc�es naissent avec une faible r�serve en vitamine A.

Durant la grossesse, un r�gime alimentaire comprenant des quantit�s ad�quates de vitamine A est �videmment important, pour la m�re comme pour le b�b�. Toutefois, des doses �lev�es de vitamine A comme celles que l'on donne aux jeunes enfants ne sont pas recommand�es durant la grossesse. Les apports de s�curit� recommand�s pour le fer et le folate ainsi que pour la vitamine A et C sont indiqu�s au tableau 4. Dans le cas des autres nutriments, l'enfant agit comme un parasite et prend tout ce dont il a besoin, que la m�re soit carenc�e ou non.

Dans certaines cultures, on craint qu'un suppl�ment alimentaire durant la grossesse ne fasse un b�b� trop gros, et que cela rende l'accouchement plus difficile et compliqu�. Ce n'est pas vrai pour les femmes en bonne sant� de taille normale. N�anmoins, les femmes de petite stature ou avec un bassin �troit peuvent avoir des difficult�s lors de l'accouchement et n�cessiter des soins sp�ciaux avant et durant la d�livrance.

Au moment de l'accouchement, la femme perd de 500 � 1 000 ml de sang. Elle a donc besoin de nutriments pour refaire ce sang.

LA FEMME ALLAITANTE

Dans un grand nombre de pays en d�veloppement, la majorit� des femmes allaitent leur nouveau-n� durant un certain nombre de semaines ou de mois apr�s la d�livrance (voir chapitre 7). Les r�serves nutritionnelles d'une femme qui allaite peuvent d�j� �tre plus ou moins appauvries du fait de la grossesse et de la perte de sang li�e � l'accouchement. La lactation augmente les besoins en nutriments, principalement � cause de leur passage via le colostrum d'abord, le lait ensuite.

La quantit� de lait maternel varie �norm�ment, mais, pour un b�b� de 4 mois nourri exclusivement au lait maternel, elle est de 700 � 800 ml par jour. Plus tard, elle peut d�passer les 1000 ml par jour. Les nutriments pr�sents dans ce lait viennent de l'alimentation de la m�re ou de ses r�serves nutritionnelles. Il est recommand� aux m�res d'allaiter l'enfant jusqu'� 6 mois, puis de commencer � introduire d'autres aliments tout en continuant � donner le sein aussi longtemps qu'elles le d�sirent, jusqu'� 2 ans et au-del�.

Durant la p�riode d'allaitement exclusif, la femme n'a g�n�ralement pas de r�gles. La dur�e de l'am�norrh�e va de 4 mois au minimum � 18 mois, voire plus. Durant cette p�riode, la femme qui allaite ne perdra pas le fer qu'elle perd normalement chaque mois quand elle a ses r�gles.

La conversion des nutriments pr�sents dans la nourriture en nutriments dans le lait maternel n'est pas totale. Dans le cas de l'�nergie, elle est de 80 pour cent, c'est-�-dire que, pour que le lait maternel fournisse 800 kcal, la m�re doit consommer 1 000 kcal. Pour avoir un �tat nutritionnel satisfaisant, la m�re allaitante doit augmenter son apport nutritionnel (voir tableau 4).

Une croyance largement r�pandue est que la composition du lait maternel varie �norm�ment. Cela n'est pas fond�. Le lait maternel de la femme a une composition constante, qui n'est influenc�e de mani�re s�lective que par le r�gime alimentaire de la femme. Un litre de lait fournit environ 750 calories et contient approximativement:

• 70 g d'hydrates de carbone
• 46 g de lipides
• 13 g de prot�ines
• 300 mg de calcium
• 2 mg de fer
• 480 �g de vitamine A
• 0,2 mg de thiamine
• 0,4 mg de riboflavine
• 2 mg de niacine
• 40 mg de vitamine C

La teneur en mati�res grasses du lait maternel varie quelque peu. Les contenus en hydrates de carbone, en prot�ines, en lipides, en calcium et en fer ne varient pas beaucoup, m�me si la m�re en a tr�s peu dans son r�gime alimentaire. Cependant, une m�re dont l'alimentation est carenc�e en thiamine et en vitamines A et C en aura moins dans son lait. Une carence en thiamine chez une femme allaitante peut provoquer un b�rib�ri infantile chez son enfant (voir chapitre 16). De mani�re g�n�rale, dans le cas d'une alimentation pauvre chez une femme allaitante, c'est la quantit� plut�t que la qualit� du lait qui est affect�e.

La femme allaitante devrait �tre encourag�e � fr�quenter une clinique accompagn�e de son b�b� durant les mois suivant l'accouchement pour y �tre examin�s. Le taux d'h�moglobine de la m�re et son poids seraient contr�l�s. On lui prescrirait la m�me quantit� de fer que celle recommand�e durant la grossesse. On lui conseillerait d'avoir un r�gime vari�. Ce serait le moment id�al pour discuter avec elle de ses futures grossesses et de sa vision sur l'espacement id�al entre celles-ci et lui fournir les informations utiles en mati�res de planification familiale. D'un point de vue nutritionnel, un �cart relativement grand entre les naissances est g�n�ralement b�n�fique � la m�re, au b�b� et m�me au fœtus suivant. Des naissances rapproch�es ne permettent pas � la m�re de reconstituer ses r�serves nutritionnelles avant la grossesse suivante, lui donnent plus de travail, moins de temps � consacrer � son enfant, et peuvent l'amener � raccourcir la p�riode d'allaitement, ce qui n'est pas souhaitable.

A chaque visite postnatale, la m�re et le b�b� devraient �tre examin�s. Des conseils sur son alimentation et sur celle de son enfant lui seraient donn�s. Un gain satisfaisant de poids chez l'enfant est le meilleur moyen pour juger de la qualit� de son r�gime alimentaire. Durant les tout premiers mois, quand l'alimentation au sein est exclusive, un gain de poids ad�quat chez le nourrisson est r�v�lateur d'une production suffisante de lait maternel. Quasiment toutes les m�res peuvent allaiter avec succ�s leur b�b� (photo 5).

LES NOURRISSONS ET LES ENFANTS D'�GE PR�SCOLAIRE

Pourvu que le lait maternel soit ad�quat, l'alimentation exclusive au sein, sans ajout de nourriture ou de suppl�mentation m�dicale, est tout ce dont un nourrisson a besoin jusqu'� l'�ge de 6 mois. Les avantages de l'allaitement exclusif durant cette p�riode sont trait�s dans le chapitre suivant. Un allaitement exclusif signifie qu'aucun autre liquide, eau ou jus de fruits, ne sont n�cessaires. Le nourrisson doit �tre examin� r�guli�rement � la clinique, le gain de poids r�v�lant une nutrition ad�quate. La clinique pourra �tablir un planning des vaccins � faire et � respecter. Les enfants n�s avec un poids insuffisant (pr�matur�s par exemple) ou des jumeaux peuvent n�cessiter des soins particuliers, une suppl�mentation en fer notamment. Jusqu'� l'�ge de 6 mois, beaucoup de b�b�s nourris au sein sont naturellement immunis�s contre de nombreuses infections.

Au fur et � mesure qu'ils grandissent, les enfants prennent du poids et des centim�tres. Les besoins �nerg�tiques accrus de l'enfant sont davantage bas�s sur son poids que sur son �ge. Parce que les enfants en bonne sant�, correctement nourris, suivent une courbe de croissance, il y a toutefois une �troite corr�lation entre les recommandations bas�es sur l'�ge et celles bas�es sur le poids. Le tableau 5 montre les besoins �nerg�tiques du nourrisson. Un b�b� de 2 mois pesant 5 kg a besoin de 5 x 120 kcal = 600 kcal, alors qu'un b�b� de 8 mois pesant 8 kg a, lui, besoin de 8 x 110 kcal = 880 kcal.

A 6 mois, il faudrait compl�ter graduellement l'alimentation du b�b�, tout en continuant � l'allaiter de mani�re intensive de fa�on � ce qu'il puise l'essentiel de l'�nergie et des autres nutriments dans le lait maternel et non dans les compl�ments alimentaires. Il serait souhaitable que l'allaitement se poursuive jusqu'� 12 mois, et que l'enfant se nourrisse le plus possible de lait maternel, alors que les autres aliments, d'abord semi-solides puis solides, seraient introduits dans son r�gime alimentaire pour une bonne croissance et pour sa sant�.

Le lait maternel est assez pauvre en fer, mais les r�serves en fer de l'enfant sont suffisantes jusqu'� environ 6 mois. De 6 � 12 mois, un enfant normal doit grossir de 2 � 3 kg. Tout en continuant � le nourrir au sein, il faut aussi lui donner d'autres aliments qui lui fournissent l'�nergie, les prot�ines, le fer, la vitamine C et les autres nutriments n�cessaires � sa croissance.

TABLEAU 5

Besoins �nerg�tiques des enfants durant la premi�re ann�e de vie

L'�nergie dont l'enfant a besoin peut lui �tre fournie par un gruau fait � partir de n'importe quel aliment de base local. La quantit� peut �tre diminu�e si on y ajoute de l'huile alimentaire ou des aliments contenant des mati�res grasses. Si l'aliment de base est une c�r�ale telle que le ma�s, le bl�, le millet ou le riz, elle apportera en plus une quantit� non n�gligeable de prot�ine. Mais si l'aliment de base est la banane plantain ou une racine comme le manioc ou l'igname, l'apport en prot�ine sera tr�s faible. Dans ce cas, une fois que le lait maternel ne sera plus suffisant, il est important de donner � la famille des aliments suppl�mentaires riches en prot�ines, en compl�ment de ceux qui sont disponibles.

Dans les ann�es 50 � 60, on pensait que les aliments de compl�ment, ainsi que ceux qu'on donnait une fois l'allaitement termin�, devaient surtout �tre des prot�ines animales et ce, en grandes quantit�s. Dans les pays en d�veloppement, ces aliments sont souvent trop chers pour les familles pauvres ou ne sont pas disponibles. Ce qui importe, en fait, c'est que le jeune enfant soit nourri r�guli�rement, avec des aliments � la fois nutritifs et � haute densit� �nerg�tique, mais pas trop lourds.

Les l�gumineuses telles que les f�ves, les pois, les lentilles, les haricots (doliques) et les arachides sont de bonnes sources de prot�ines et devraient �tre ajout�s � l'alimentation de l'enfant. Ils peuvent �tre pil�s ou �cras�s avant ou apr�s la cuisson.

Sources d'�nergie et de prot�ines, ces aliments contiennent �galement du fer. Les feuilles vertes comestibles contiennent aussi du fer ainsi que de la vitamine C et du carot�ne. On trouve aussi ces deux derniers nutriments dans les fruits. Des fruits m�rs comme la papaye et la mangue en contiennent beaucoup et sont g�n�ralement bien accept�s par les jeunes enfants. Pour la vitamine C, le choix peut se porter sur les agrumes (oranges par exemple) ou d'autres fruits comme la goyave. Petit � petit, alors que les dents apparaissent, on peut donner � l'enfant un r�gime plus consistant. Quand il a atteint 2 ans, l'enfant ne sera peut-�tre plus nourri au sein et pourra �tre compl�tement sevr�. Le terme "sevrage" est utilis� pour expliquer l'introduction d'aliments ou de liquides autres que le lait maternel et la transition � un r�gime plus consistant une fois l'allaitement termin�. Cependant, dans les pays occidentaux, on utilise �galement ce terme pour l'arr�t du biberon: "sevrage du biberon". Ce terme pr�te donc � confusion, et il est pr�f�rable de ne pas l'utiliser. Plus exactement, la transition comprend quatre �tapes:

• les 4 � 6 premiers mois quand tous les nutriments ing�r�s par l'enfant proviennent du lait maternel;
• les quelques mois suivants, quand l'enfant re�oit pratiquement autant de lait maternel (et parfois plus), mais pendant lesquels on introduit d'autres aliments appropri�s, nutritifs et souvent de consistance molle, en quantit�s croissantes, sans pour autant abandonner le lait maternel;
• l'�tape suivante, qui commence vers 12-15 mois, quand l'enfant t�te encore sa m�re, mais qu'il puise l'essentiel de ses nutriments dans d'autres aliments nutritifs - provenant pour la plupart du village ou de la famille - plus que dans le lait maternel;
• l'arr�t de l'allaitement, l'�tape dite de "sevrage" (un terme bien fran�ais signifiant litt�ralement "s�paration d'avec le sein") qui peut avoir lieu tr�s tard selon le d�sir de la m�re, souvent vers l'�ge de 2 ans.

Apr�s le sevrage, il faudra donner � l'enfant une alimentation familiale appropri�e. Les aliments doivent �tre nutritifs, adapt�s � l'enfant, � haute densit� �nerg�tique, et donn�s fr�quemment: quatre � six fois par jour et pas seulement aux deux ou trois repas quotidiens de la famille. Le jeune enfant doit �tre nourri entre les repas s'il n'y en a que deux ou trois par jour.

La m�re en charge de l'alimentation d'un enfant en bas �ge qui n'est plus nourri au sein doit garder � l'esprit que celui-ci, fille ou gar�on, a des besoins sp�cifiques.

Alimenter correctement un jeune enfant demande du temps et de la patience. Il n'est pas n�cessaire d'avoir des ustensiles ou �quipements particuliers � part un tamis ou une passoire. Les aliments pour adultes peuvent �tre coup�s en morceaux et r�duits � l'aide de la passoire pour en faire une bouillie destin�e � l'enfant. Il est facile de fabriquer une passoire s'il n'y en a pas de disponible. Autrement, de nombreux aliments peuvent �tre �cras�s avant d'�tre cuisin�s, � l'aide d'un pilon ou d'un mortier, que l'on trouve dans de nombreux m�nages.

De nombreuses soci�t�s consomment le gruau ou la bouillie faite � partir de l'aliment de base local, sur ou partiellement ferment�, ce qui est une bonne pratique. De petites quantit�s de grains de c�r�ales germ�s, souvent du millet ou du sorgho, sont �cras�s et rajout�s au ma�s ou � une autre bouillie. La pr�sence de l'amylase r�duit l'amidon, ce qui rend la bouillie plus l�g�re (et plus liquide), et donc plus facile � consommer pour le jeune enfant. La densit� �nerg�tique est �galement sup�rieure. Cette pr�paration est �galement plus saine, car le d�veloppement d'organismes susceptibles de provoquer des maladies est frein� dans le cas d'un gruau sur ou ferment�. Pour surir les aliments destin�s aux enfants, certaines soci�t�s y ajoutent du jus de citron ou de lime. Cette m�thode pr�sente �galement des avantages, tout en augmentant l'absorption de fer.

La p�riode qui va de 6 � 36 mois est capitale du point de vue nutritionnel. L'enfant devrait aller en consultation dans une clinique de fa�on r�guli�re s'il y en a une � disposition. Le bonheur qui se d�gage de l'enfant, son apparence g�n�rale et son poids sont les meilleurs indicateurs d'une nutrition ad�quate. L'utilisation d'une courbe de poids pour aider la m�re � suivre le d�veloppement de son enfant est d�crite au chapitre 34. Dans les pays en d�veloppement, nombreux sont les enfants de cette tranche d'�ge qui ne grandissent pas au rythme voulu, et certains d'entre eux d�veloppent une malnutrition prot�ino-�nerg�tique (voir chapitre 12).

Les trois premi�res ann�es de la vie de l'enfant sont aussi celles o� sont le plus susceptibles d'appara�tre des carences importantes en vitamine A et en fer. A partir de 3 ans, les risques diminuent, mais, dans de nombreuses parties du monde, la croissance stagne, l'incidence des maladies parasitaires (vers intestinaux) augmente et des probl�mes de nutrition et de sant� apparaissent.

A partir de 3 ans, l'enfant n'est g�n�ralement plus nourri au sein et s'alimente comme le reste de la famille. L'enfant puise alors les nutriments ad�quats aux trois repas quotidiens. Mais jusqu'� l'�ge de 5 ans, les parents devraient v�rifier que l'enfant se nourrit correctement et qu'il a bien une quantit� suffisante d'aliments les plus souhaitables pour lui, peut-�tre aussi ceux qui sont les plus savoureux et ceux dont les quantit�s sont limit�es. Il faut �galement surveiller les enfants aux petits app�tits ou ceux qui ont perdu l'app�tit suite � une maladie.

Pour toute la famille, mais surtout pour les enfants, il faut faire en sorte que la nourriture, l'eau et les autres liquides soient sains. Une bonne hygi�ne, corporelle et m�nag�re, est d'une importance capitale. Se laver les mains avec de l'eau et du savon avant les repas ou avant de toucher les aliments doit �tre une bonne habitude familiale � respecter.

Les parents devraient comprendre les besoins de l'enfant en mati�re d'alimentation et v�rifier que les bons aliments sont disponibles en quantit�s ad�quates et qu'ils sont pr�par�s de mani�re app�tissante.

Les besoins en nutriments des enfants selon l'�ge et le poids sont donn�s � l'annexe 1. Il est clair que plus l'enfant grandit en taille et en �ge, plus il a besoin de nourriture qui lui apporte l'�nergie et les nutriments essentiels � sa croissance et � sa sant�. Ainsi, un enfant ayant entre 6 et 12 mois et pesant 8,5 kg a besoin de 950 kcal par jour, tandis qu'un enfant ayant entre 5 et 7 ans, et pesant 19 kg a, lui, besoin de 1 820 kcal, soit deux fois plus; un adolescent de 17 ans pesant environ 60 kg a besoin de 2 770 kcal, soit presque trois fois plus.

Les m�res doivent comprendre qu'un enfant qui sort de l'enfance prend du poids et a donc besoin de davantage de nourriture. Le tableau 6 montre qu'au fur et � mesure que les jeunes gens (filles et gar�ons) grandissent en �ge, en poids et en taille, et sont plus actifs, ils ont besoin de manger davantage, en particulier des quantit�s plus importantes d'aliments de base, y compris des c�r�ales ( riz, ma�s, bl�) et des l�gumineuses (f�ves, doliques).

L'ENFANT D'�GE SCOLAIRE

Dans les pays en d�veloppement, la grande majorit� des enfants en �ge scolaire vont � l'�cole primaire. Ils y restent toute la journ�e pour la plupart d'entre eux, mais peu d'�coles fournissent le repas du midi. Dans les r�gions rurales, l'�cole est souvent � plusieurs kilom�tres du domicile des parents. L'enfant doit souvent quitter la maison de bonne heure et parcourir une distance consid�rable � pieds pour s'y rendre. Il n'a souvent rien pris ou presque rien au petit d�jeuner avant de partir. L'�cole ne fournit pas de repas, et le premier vrai repas de la journ�e, voir l'unique, a lieu tr�s tard dans l'apr�s-midi.

Les besoins nutritionnels d'un enfant allant � l'�cole sont consid�rables. L'adolescent a proportionnellement autant besoin des principaux nutriments qu'un adulte moyen. Il est pratiquement impossible pour un adolescent d'avoir les quantit�s ad�quates de bons aliments � partir d'un seul ou m�me deux repas par jour. Il est absolument indispensable qu'un enfant d'�ge scolaire mange avant d'aller � l'�cole, puis � l'�cole ou � la mi-journ�e en dehors de l'�cole, en plus des aliments consomm�s � la maison.

Le repas avant l'�cole

Pour de nombreuses m�res, il n'est pas facile de se lever avant l'aube et de perdre un temps consid�rable � allumer du feu et pr�parer un repas chaud � son enfant avant qu'il ne parte � l'�cole. Dans ce cas, on pourra pr�parer, la veille, des fruits ou des pommes de terre cuites, du riz ou du manioc, ou m�me une bouillie que l'enfant pourra consommer froids le matin avant de partir � l'�cole. Dans certaines r�gions, cela pourra �tre des chapattis, des tortillas ou des produits � base de bl�, du pain par exemple.

TABLEAU 6

Quantit�s d'aliments non cuits r�pondant aux besoins nutritionnels des enfants (g)

Le repas pris � l'�cole

Il peut consister en un repas scolaire pris en milieu de journ�e ou un snack emport� � l'�cole. L'id�al est le repas scolaire de la mi-journ�e. Il doit fournir les quantit�s raisonnables des nutriments le plus susceptibles de manquer ou d'�tre peu pr�sents dans le r�gime alimentaire de la maison. Une c�r�ale compl�te comme plat de base, accompagn�e d'une assiette de l�gumineuses avec des l�gumes ou des feuilles vertes, constituent un excellent repas scolaire. Les possibilit�s sont nombreuses et tout d�pend des aliments localement disponibles. Ce repas doit comprendre des aliments riches en prot�ines et des aliments contenant de la vitamine A et C.

Les repas scolaires sont b�n�fiques parce qu'ils apportent souvent les nutriments les plus essentiels. Ils peuvent servir de base � l'�ducation nutritionnelle et �tre un bon moyen d'introduire de nouveaux aliments. Ils contribuent � la pr�vention de la faim et de la malnutrition. Les repas scolaires, outre qu'ils am�liorent l'�tat nutritionnel, peuvent �tre une incitation � inscrire les enfants � l'�cole, surtout les jeunes filles, et r�duire l'absent�isme. Toutefois, pour plusieurs raisons, de nombreux pays en d�veloppement n'offrent pas le repas � l'�cole. Les associations de parents peuvent parfois organiser avec les enseignants la prise de repas scolaires communautaires ou d'aliments d'appoint ou d'en-cas nutritifs. Les repas scolaires peuvent �tre le cadre id�al pour l'�ducation nutritionnelle de base, une �ducation nutritionnelle plus approfondie pouvant �tre men�e dans le cadre d'un projet extrascolaire (photo 6). Un potager scolaire ou un verger peuvent fournir un suppl�ment de fruits et l�gumes ayant une bonne valeur nutritive pour les repas du midi. Garder de la volaille, �lever des petits animaux (lapins, cochons d'Inde, pigeons, etc.), construire un bac � poissons, dans des endroits o� cela est possible, sont des projets �ducatifs qui peuvent, en plus fournir de quoi pr�parer un repas pour l'�cole.

Le co�t du repas scolaire du midi pourrait �tre pris en charge par le gouvernement ou par l'autorit� locale comme faisant partie int�grante du syst�me �ducatif et �tre compris dans les frais de scolarit�. Sinon, le d�jeuner scolaire pourrait �tre pay� � part par les �l�ves, chaque jour, chaque semaine ou encore chaque trimestre. Les organisations locales fourniraient gratuitement ou � moindre co�t certaines denr�es alimentaires, ce qui r�duit le co�t global.

Au niveau local, le co�t de la cantine scolaire peut �tre diminu� gr�ce � l'entraide des villageois, des comit�s de parents et des �l�ves, dans le cadre de projets d'entraide communautaire. Par exemple, un petit abri de cuisine peut �tre construit b�n�volement; � la place d'un cuisinier, des parents peuvent se charger de la cuisine � tour de r�le; les �l�ves peuvent collecter le bois de feu durant les fins de semaine. Toutefois, il est important de rappeler aux parents que la possibilit� pour leurs enfants d'avoir un repas � l'�cole ne doit pas leur faire oublier qu'il est de leur devoir d'offrir � leurs enfants scolaris�s un bon r�gime alimentaire � la maison.

En l'absence de repas scolaire, les parents doivent donner � leurs enfants de quoi manger � midi. Ils peuvent cependant avoir de r�elles difficult�s � leur trouver des aliments qui soient adapt�s. Les diff�rents aliments sugg�r�s plus haut pour un petit d�jeuner froid peuvent �galement �tre la solution pour un snack � midi.

Le type de nourriture donn� variera selon ce qui est disponible localement: quelques bananes, du manioc cuit, des patates douces ou de pommes de terre cuites avec leur peau, des fruits, des tomates, des �pis de ma�s r�tis, des arachides grill�es, de la noix de coco, en passant par du poisson grill� froid, de la viande fum�e cuite, des œufs durs, une calebasse de lait caill�, du pain, un chapatti ou des tortillas.

Au-del� du primaire, certaines �coles sont des pensionnats. Ils fournissent g�n�ralement les trois repas quotidiens, et les menus doivent �tre �labor�s pour l'�cole � partir des recommandations faites par quelqu'un ayant re�u une formation en di�t�tique. Des �coles se plaignent du manque d'argent pour expliquer le fait que leur r�gime alimentaire n'est pas ad�quat. Les repas scolaires n'ont pas besoin d'�tre luxueux, mais ils doivent �tre �quilibr�s et fournir tous les nutriments n�cessaires � la croissance et � une bonne sant�. Un enfant ayant un r�gime alimentaire inad�quat non seulement ne grandira pas correctement mais pourra �galement souffrir d'an�mie et d'autres signes de malnutrition. Il sera alors incapable de se concentrer sur ce qu'il apprend � l'�cole ou � en tirer pleinement profit.

On voit, dans les zones urbaines et, dans une certaine mesure, dans les r�gions rurales � forte concentration de population, de plus en plus d'entrepreneurs qui installent leurs �tals � proximit� des �coles pour pr�parer et vendre � manger aux �coliers (voir chapitre 40). Cette "restauration de rue" a souvent l'avantage d'offrir des aliments cuisin�s � un co�t relativement bas. Mais ils pr�sentent aussi des inconv�nients, dont l'hygi�ne m�diocre, la mauvaise qualit� des aliments et les prix �lev�s pour les plus pauvres. De toute fa�on, quand passer par un vendeur de rue est le seul moyen pour un �colier du primaire ou du secondaire d'avoir un snack ou un repas de midi, cette possibilit� n'est accessible qu'� ceux qui en ont les moyens financiers. Seuls les enfants des familles les plus ais�es peuvent se le permettre, et les enfants des familles les plus modestes, ou ceux dont les parents ne leur donnent pas d'argent, ne peuvent pas en profiter.

Autres probl�mes

La sant� des �coliers est �galement un probl�me important. Dans de nombreux pays, les services de sant� scolaire sont inexistants ou tr�s modestes. Le contr�le de la vue et de l'ou�e sont importants. Un d�parasitage fr�quent devrait �tre mis en place. Surveiller les carences en micronutriments est utile dans les r�gions o� les enfants peuvent manquer de fer, de vitamine A ou d'iode. L'iode est indispensable, surtout pour les filles qui atteignent l'�ge de la pubert� et avant leur premi�re grossesse.

Malheureusement, dans certains pays, un grand pourcentage d'enfants d'�ge scolaire ne va pas � l'�cole. Dans d'autres pays, il y a beaucoup plus de gar�ons que de filles � �tre scolaris�s. Les enfants qui ne fr�quentent pas l'�cole ont les m�mes besoins nutritionnels et sanitaires que ceux qui y vont, mais ils ne b�n�ficient pas des avantages que pr�sentent les repas scolaires et les autres services. Ils forment un groupe souvent oubli� et relativement n�glig� de la population: il est constitu� d'enfants des familles les plus pauvres, et de ceux ayant des handicaps physiques ou psychologiques.

LES PERSONNES PLUS �G�ES

Les personnes �g�es, comme les autres, ont besoin d'une bonne alimentation qui leur apporte tous les nutriments n�cessaires. Dans les soci�t�s plus opulentes, les personnes �g�es sont souvent atteintes de maladies chroniques d'origine alimentaire ou assimil�es. On peut citer l'art�rioscl�rose qui provoque parfois une thrombose coronarienne, l'hypertension qui peut notamment entra�ner une attaque c�r�brale, le diab�te et ses complications, l'ost�oporose � l'origine de nombreuses fractures de la hanche ou du tassement des vert�bres, la perte de dents suite aux caries et aux affections parodontales. Nous verrons au chapitre 23 que ces maladies deviennent de plus en plus courantes dans les pays en d�veloppement.

Beaucoup de personnes �g�es, en particulier quand elles sont souffrantes, font moins d'exercice physique et ont donc besoin d'un apport �nerg�tique moindre (voir annexe 1). Elles peuvent donc manger moins, ce qui signifie moins de micronutriments, alors que ceux-ci restent indispensables (voir figure 2). Par cons�quent, des �tats tels que l'an�mie sont fr�quents. Les personnes qui ont perdu beaucoup ou toutes leurs dents ou qui souffrent de probl�mes de gencives, comme la gingivite, peuvent avoir du mal � m�cher les aliments ordinaires et n�cessiter des aliments plus mous. Devoir se nourrir comme le reste de la famille peut faire qu'elles s'alimentent moins et finissent par souffrir de malnutrition. Si elles sont malades, leur app�tit ou l'envie de manger diminue, ce qui peut aussi �tre une cause de malnutrition.

Dans de nombreuses soci�t�s rurales traditionnelles, les personnes �g�es sont soign�es � la maison par la famille ou par les autres membres de la communaut�. Par contre, dans les pays riches et industrialis�s du Nord, beaucoup de vieilles personnes vivent seules et sont plac�es en hospices pour personnes �g�es. Dans certains pays en d�veloppement, les syst�mes traditionnels de soutien aux personnes �g�es et les familles �largies sont en train de dispara�tre surtout � cause de l'urbanisation et de la migration. Les vieilles personnes finissent ainsi leur vie dans la solitude, la pauvret� et la maladie: maladies chroniques, probl�mes de vue et d'ou�e et troubles psychologiques parfois.

Mis ensemble, ces probl�mes font que les personnes �g�es auront des difficult�s � produire, � acheter et � pr�parer leur nourriture. Parmi celles-ci, un grand nombre sont des femmes pauvres particuli�rement vuln�rables. Ce sont des membres � part enti�re de la soci�t� avec des besoins sanitaires et nutritionnels particuliers, tout comme les jeunes enfants.

Il existe des pays o� des services sp�ciaux ont �t� cr��s pour aider les personnes �g�es ou pauvres � recevoir de la nourriture dans des centres de distribution ou � leur domicile. Ces services peuvent s'av�rer utiles. Il serait toutefois pr�f�rable que la communaut� ou la famille s'efforcent de s'occuper des personnes �g�es qui ne peuvent se prendre en charge elles-m�mes et qui risquent de souffrir de malnutrition ou de tomber malades.

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Les femmes africaines restent actives durant la grossesse

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Les femmes africaines sont g�n�ralement de bonnes m�res nourrici�res

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Exemples de projets scolaires de production alimentaire