Les anémies sont extrêmement fréquentes dans le monde entier. Contrairement à la MPE, aux carences en vitamine A et en iode, les anémies surviennent également fréquemment dans les pays développés. Leur cause la plus courante est une carence en fer, mais pas nécessairement une carence d'apport alimentaire. Une carence en folates, en vitamine B12 ou en protéines peuvent aussi être à l'origine de l'anémie. De plus, la production des globules rouges (érythrocytes) requiert également de la vitamine C et E, du cuivre et de la pyridoxine. Un déficit en vitamine A est souvent associé à une anémie.
On peut classer les anémies de différentes manières, soit en fonction de leur cause, soit en fonction de l'aspect des globules rouges. On trouvera des détails sur ces classifications dans des manuels médicaux.
Certaines anémies ne sont pas nutritionnelles, mais dues par exemple à des anomalies congénitales, c'est-à-dire héréditaires comme la drépanocytose, les anémies aplastiques, les thalassémies et les troubles graves de la coagulation; Elles ne seront pas traitées dans cet ouvrage.
On peut classer les anémies en microcytaires (petits globules rouges), macrocytaires (grands globules rouges), hémolytiques (dues à une hémolyse, c'est-à-dire une destruction des globules rouges) ou hypochromiques (globules rouges pâles avec peu d'hémoglobine). Les anémies macrocytaires sont souvent dues à une carence en folates ou en vitamine B12.
En cas d'anémie, il y a moins d'hémoglobine dans le sang. L'hémoglobine est le pigment des globules rouges qui donne au sang sa couleur rouge. C'est une protéine liée à du fer. S'il y a une anémie, c'est soit parce que la quantité d'hémoglobine dans chaque globule rouge est réduite (anémie hypochromique) soit qu'il y a moins de globules rouges. Un globule rouge vit environ quatre mois et la mœlle osseuse en fabrique constamment de nouveaux. Cette fabrication nécessite des quantités adéquates de différents nutriments, notamment du fer, d'autres minéraux, des protéines et des vitamines qui proviennent tous de l'alimentation.
La carence en fer est la plus répandue des carences alimentaires dans le monde. Elle touche près de 60 pour cent des femmes et des enfants des pays en développement et près de la moitié souffre d'anémie patente. Dans les pays industrialisés d'Amérique du Nord, d'Europe, d'Océanie et d'Asie, 12 à 18 pour cent des femmes sont anémiques.
Bien que les carences résultent en général d'un défaut d'apport alimentaire, le manque de fer touche souvent des personnes dont l'apport alimentaire est proche des quantités recommandées. En effet, certaines formes de fer sont mieux absorbées que d'autres, et certains aliments favorisent ou inhibent son absorption; enfin, il existe de nombreuses sources de perte en fer, notamment l'ankylostomiase très fréquente dans les pays tropicaux.
Les anémies ont été longtemps négligées et sont souvent passées inaperçues. L'une des raisons de ce manque d'intérêt tient sans doute au fait que leurs symptômes sont beaucoup moins visibles que ceux de la MPE, de la carence en iode ou en vitamine A. De plus, bien qu'elles contribuent largement à la mortalité, elles le font rarement d'une manière directe et évidente, et le décès est souvent imputé à une cause plus immédiate, un accouchement par exemple. Cependant, les résultats des recherches récentes montrent que le déficit en fer a des conséquences majeures comme des difficultés d'apprentissage scolaire et des troubles du comportement chez les enfants, ainsi qu'une moindre capacité de travail, une diminution de l'appétit et un ralentissement de la croissance.
Pour éviter une carence en fer, il faut d'abord en trouver une quantité suffisante dans l'alimentation. Il doit ensuite être sous une forme qui favorise son absorption intestinale, sachant que celle-ci est inhibée ou facilitée par divers aliments.
Le fer absorbé doit ensuite être transporté et stocké dans l'organisme. Le stock de fer d'un homme adulte est de 4 à 5 g, en majorité sous forme d'hémoglobine, en petite quantité sous forme de myoglobine et d'enzymes, et environ 1 g stocké sous forme de ferritine surtout dans le foie et la moelle osseuse. Les pertes ne doivent pas excéder le seuil en deçà duquel les globules rouges ne peuvent plus être renouvelés.
Pour produire de nouveaux globules rouges, l'organisme a besoin de protéines, de minéraux et de vitamines en quantité suffisante et de bonne qualité dans l'alimentation. Les protéines sont nécessaires à la structure des globules rouges et à l'hémoglobine. Le fer est indispensable et, s'il est déficient, les globules rouges seront plus petits et moins chargés en hémoglobine. Le cuivre et le cobalt sont nécessaires en petite quantité. Si les folates ou la vitamine B12 manquent, les globules rouges seront de grande taille mais pauvres en hémoglobine. La vitamine C joue également un rôle important, et on a montré que l'administration de vitamine A pendant le grossesse améliorait le taux d'hémoglobine.
De toutes les causes alimentaires des anémies nutritionelles, la plus importante est de loin le déficit en fer. Les meilleures sources de fer sont les aliments d'origine animale (foie, viande rouge, boudin qui contiennent tous du fer sous forme héminique) et, parmi les aliments végétaux, ce sont les lentilles, les légumes à feuilles vert foncé et le millet qui contiennent du fer non héminique. Mais la quantité de fer ingérée n'est pas le seul critère. Les facteurs déterminants sont notamment le type de fer consommé, les besoins de l'individu et les pertes.
L'absorption du fer est influencée par de nombreux facteurs et ne dépasse guère 10 pour cent du fer ingéré. Comme les pertes chez un homme adulte sont de 0,5 à 1 mg, les besoins quotidiens sont d'environ 10 mg. Chez une femme avant la ménopause, les pertes moyennes sont deux fois plus élevées, et il faut y ajouter les pertes liées aux accouchements et allaitements. C'est pourquoi il faut administrer du fer aux femmes enceintes, de même qu'aux enfants.
La disponibilité du fer alimentaire varie considérablement: le fer héminique d'origine animale est beaucoup mieux absorbé que le fer non héminique que l'on trouve par exemple dans les céréales (blé, maïs, riz). Cette différence est susceptible de se modifier quand les aliments sont mélangés. On sait que les phytates et les phosphates des céréales inhibent l'absorption, alors que les protéines et la vitamine C la favorisent. Une étude récente a montré que la vitamine C mélangée à du sel de table multipliait l'absorption du fer des céréales par deux ou quatre. La consommation de fruits et de légumes frais, riches en vitamine C, au cours d'un repas, faciliterait donc l'absorption du fer. Le jaune d'œuf, par contre, l'inhibe, bien que l'œuf soit une des meilleures sources de fer. Il en va de même du thé bu pendant un repas.
A la naissance, un enfant normal a un taux d'hémoglobine très élevé, de l'ordre de 18 g par litre, mais de nombreux globules rouges sont détruits pendant les premières semaines de vie. Le fer libéré n'est pas perdu mais stocké, notamment dans le foie et la rate. Comme le lait apporte peu de fer, ce stock sert à augmenter le volume de sang (donc de globules rouges) parallèlement à la croissance pendant les premiers mois. Les enfants prématurés ont moins de globules rouges à la naissance et ont donc plus de risques de devenir anémiques. De plus, si la mère est carencée en fer, le stock du bébé sera plus faible au départ et le rendra plus vulnérable à l'anémie. En principe, le stock initial et la faible quantité contenue dans le lait maternel sont suffisants pour six mois, puis il faut introduire d'autres aliments plus riches en fer. Il est cependant souhaitable de poursuivre l'allaitement parallèlement à l'introduction d'aliments diversifiés.
Bien que la plupart des alimentations solides procure une quantité de fer théoriquement suffisante, ce fer est souvent médiocrement absorbé. De plus, de nombreuses personnes ont des besoins majorés en raison de pertes diverses dues à une ankylostomiase ou à bilharziose, aux menstruations, aux accouchements ou à des blessures. Les femmes ont besoin de davantage de fer pendant la grossesse pour le fœtus et pendant l'allaitement où le fer passe dans le lait. Il faut garder à l'esprit le fait que le fer d'origine végétale est moins bien absorbé que le fer d'origine animale.
L'anémie est particulièrement fréquente chez les prématurés; chez les bébés de plus de 6 mois recevant exclusivement du lait; chez les personnes infectées par certains parasites; et chez ceux dont l'alimentation surtout végétale est pauvre en fer. Enfin, elle est plus fréquente chez les femmes, surtout enceintes et allaitantes.
Dans le monde entier, au Nord comme au Sud, ce sont les femmes enceintes qui bénéficient le plus souvent d'une administration de fer (associé à de l'acide folique) puisqu'elles constituent le groupe à risque le plus élevé.
Ce n'est que depuis quelques années que la carence en fer, indépendamment de l'anémie qu'elle induit, a fait l'objet de discussions approfondies. Cette carence conduit inévitablement à une anémie, parfois grave, en l'absence de traitement de sa cause. Mais il y a de plus en plus de preuves qu'un faible stock de fer, même en l'absence d'anémie patente, provoque des difficultés d'apprentissage et un ralentissement du développement cognitif.
Les organisations internationales affirment à présent que la carence en fer est le problème nutritionnel le plus répandu dans le monde puisqu'il affecterait plus d'un milliard de personnes. Chez les femmes en âge de procréer des pays en développement, sa prévalence irait de 64 pour cent en Asie du Sud-Est à 23 pour cent en Amérique latine, avec une moyenne générale de 42 pour cent (tableau 23). Ces taux sont nettement plus élevés chez les femmes enceintes, où la moyenne atteint 51 pour cent. C'est donc la moitié des femmes enceintes de ces pays, qui représentent 75 pour cent de la population mondiale, qui sont touchées. Contrairement aux données disponibles sur la MPE et la carence en vitamine A qui indiquent un déclin, la carence en fer semble s'aggraver.
Dans la majorité des pays en développement, surtout chez les sujets anémiques ou carencés en fer, le fer alimentaire est non héminique, car il provient d'aliments de base comme le riz, le blé, le maïs ou des tubercules. Dans certains pays, la proportion de fer d'origine végétale a diminué au profit de fer héminique provenant des petites quantités de viande et de poisson consommées. Mais dans les régions où la prévalence de l'anémie est la plus élevée, l'apport de fer par personne dans la population la plus pauvre n'a pas augmenté, et il a même diminué dans certaines régions.
Dans la plupart des pays où l'anémie est répandue, elle est due autant à des pertes anormales de fer qu'à un apport insuffisant. Toute perte de sang entraîne une perte de fer: les règles, les accouchements, un ulcère qui saigne, une blessure et toutes sortes de pathologies induisant une perte intestinale, urinaire ou muqueuse. L'une des causes majeures est indiscutablement l'ankylostomiase (photo 20) qui touche 800 millions de personnes. Non seulement les parasites sucent le sang, mais ils endommagent aussi la paroi intestinale qui va saigner chroniquement. D'autres parasites comme Trichuris trichiura peuvent contribuer à l'anémie. Les différentes variétés de schistosomes, ou bilharzies, provoquent des saignements génito-urinaires (Schistosoma haematobium) ou intestinaux. Le paludisme, qui entraîne une destruction des globules rouges parasités, est à l'origine d'une anémie hémolytique plus que carentielle. Les programmes de lutte contre les anémies doivent donc combattre autant les parasitoses et les diverses maladies à l'origine de saignements que l'insuffisance d'apport alimentaire.
Tableau 23
Prévalence de l'anémie par carence en fer chez les femmes en âge de procréer
Région |
Prévalence (%) |
Asie du Sud |
64 |
Asie du Sud-Est |
48 |
Afrique subsaharienne |
42 |
Afrique du Nord et Proche-Orient |
33 |
Amérique centrale et Caraïbes |
28 |
Chine |
26 |
Amérique latine |
23 |
Moyenne générale |
42 |
Source: UN, ACC/SCN, 1992a.
Les anémies dues à une carence en folates sont un peu moins fréquentes. Elles sont dues soit à une insuffisance d'apport soit à une destruction des globules rouges comme dans le paludisme. Cette anémie, tout comme celle due à une carence en vitamine B12, est macrocytaire c'est-à-dire que les globules rouges sont anormalement grands. On trouve l'acide folique dans des aliments animaux (foie ou poisson) autant que végétaux (légumes à feuilles vertes). La vitamine B12 est exclusivement d'origine animale, mais sa déficience est relativement rare.
L'hémoglobine des globules rouges est indispensable au transport de l'oxygène, et la majorité des signes et symptômes de l'anémie résulte de la réduction de la capacité du sang à transporter l'oxygène:
Ces symptômes existent quelle que soit l'origine de l'anémie, mais ils peuvent aussi survenir dans d'autres pathologies et ne sont pas spécifiques de l'anémie. Comme aucun de ces symptômes ne semble grave et menaçant, tout au moins au début, le problème est souvent négligé.
Un agent de santé expérimenté peut établir un diagnostic préliminaire en examinant la langue, les conjonctives et la base des ongles qui sont plus pâles que d'habitude. Il peut les comparer à sa propre apparence. Une cardiomégalie peut survenir à un stade avancé. Les œdèmes touchent en premier les pieds et les chevilles. On peut également détecter une tachycardie c'est-à-dire un pouls plus rapide. Parfois, les ongles deviennent concaves et friables (koïlonichie). Enfin, il peut exister une glossite. L'anémie peut aussi induire un comportement particulier, appelé pica, qui consiste à manger de la terre, de l'argile ou des substances similaires.
Le plus surprenant est que beaucoup de gens, surtout les femmes dans les pays en développement, réussissent apparemment à fonctionner normalement avec une hémoglobine très basse. La chronicité de leur anémie leur permet de s'y adapter. En fait, ces personnes travaillent peut-être à un rythme réduit, sont plus fatiguées et marchent moins vite, mais semblent néanmoins accomplir leurs tâches quotidiennes normalement en dépit de leur anémie. Dans les cas graves, cependant, l'anémie peut entraîner une défaillance cardiaque et la mort.
En plus des signes déjà mentionnés, l'anémie réduit la capacité de faire un travail dur pendant un temps prolongé chez l'adulte; chez l'enfant, elle diminue la capacité d'apprendre et de se concentrer et altère le développement psychologique.
Chez les femmes, l'anémie augmente considérablement le risque de décès pendant ou après l'accouchement. En effet, tout saignement va épuiser les réserves d'hémoglobine déjà faibles. Ce risque concerne aussi l'enfant.
Le diagnostic d'anémie requiert un examen biologique, contrairement aux manifestations avancées (et donc visibles) d'une MPE, d'une carence en vitamine A ou en iode. Un kwashiorkor, un marasme, une xérophtalmie avancée, un goitre ou un crétinisme peuvent tous être décelés cliniquement par un observateur exercé. Conséquemment, alors que peu de laboratoires de district disposent de moyens de doser par exemple la vitamine A sérique ou l'iode urinaire, ils sont presque tous capables de doser l'hématocrite ou de calculer le taux d'hémoglobine, car l'appareillage requis est peu coûteux et la technique est simple.
L'hématocrite et l'hémoglobine donnent une idée de la présence et de la gravité de l'anémie mais ne renseignent pas sur les stocks de fer du patient. Dans le cadre d'une recherche ou d'une évaluation nutritionnelle destinée à la mise en place de programmes de nutrition, il faut faire des examens plus élaborés.
Il existe plusieurs méthodes de calcul de l'hémoglobine, des plus simples comme les tests colorimétriques aux plus sophistiquées qui nécessitent un appareillage plus complexe. Il existe maintenant des colorimètres portables que l'on peut utiliser sur le terrain; ils sont très faciles à utiliser et suffisamment précis. Dans un petit hôpital, on recourt souvent à la méthode de cyanméthémoglobine qui est précise et peut être réalisée avec du sang recueilli par piqûre d'un doigt. On trouvera des détails sur les avantages respectifs des différentes méthodes dans divers manuels, notamment ceux mentionnés dans la bibliographie.
L'hématocrite (qui correspond au volume des cellules sanguines par opposition au sérum) peut aussi être déterminé par un test simple. Une goutte de sang est recueillie par piqûre d'un doigt dans un tube capillaire et centrifugée à 3 000 tours par minute. La centrifugeuse peut être électrique (fonctionnant avec une batterie de voiture) ou manuelle.
Un étalement de sang observé au microscope permet de déterminer si les globules rouges sont plus petits (microcytose) ou plus grands (macrocytose) que la normale (normocytose). Ils sont plus petits en cas de carence en fer et plus grands en cas de carence en folates ou vitamine B12. Si les globules rouges sont pâles, on les appelle hypochromiques.
Le tableau 24 récapitule les seuils d'hémoglobine et d'hématocrite à partir desquels on parle d'anémie tels qu'ils sont estimés par l'OMS.
D'autres examens sont utiles à l'évaluation des stocks de fer. On sait depuis quelques années que, avant même de provoquer une anémie, un stock de fer insuffisant a un impact négatif sur le comportement, le développement psychologique et le maintien de la température corporelle. En cas d'apport médiocre ou de pertes anormales, le patient va, pendant un premier temps, épuiser petit à petit ses stocks de fer, qui sont surtout hépatiques. L'anémie se développe ensuite après épuisement des réserves et se traduit par une baisse de l'hémoglobine ou de l'hématocrite (voir figure 7). Pour évaluer ces stocks de fer, il faut doser la ferritine sérique qui diminue en premier. Mais cet examen n'est ni facile ni bon marché et peu de laboratoires, même de taille moyenne, dans les pays en développement peuvent le faire. Par contre, les centres hospitaliers universitaires et les centres de recherche en nutrition en sont généralement capables. Malheureusement, ce taux est influencé par les infections, courantes dans les pays en développement. Les autres examens utilisables décrits dans les manuels sont la protoporphyrine érythrocytaire libre et la saturation de la transferrine (figure 7).
Le traitement d'une anémie dépend de sa cause. Celui d'une carence en fer est assez facile et peu coûteux. Il existe de nombreuses préparations pharmaceutiques à base de fer; le sulfate ferreux est l'une des moins chères et des plus efficaces. La dose recommandée est habituellement de 300 mg (soit 60 mg de fer-élément) deux fois par jour entre les repas. Ce traitement noircit les selles et peut entraîner des troubles du transit qui découragent parfois les patients. Il existe maintenant des gélules à libération prolongée qui semblent mieux tolérées; le fer, souvent sous forme de sulfate ferreux, est libéré progressivement et une seule prise quotidienne suffit. Malheureusement, ces gélules sont beaucoup plus chères et ont peu de chances d'être utilisées dans les pays en développement.
Tableau 24
Critères de diagnostic d'une anémie en fonction du taux d'hémoglobine ou d'hématocrite
Sujet |
Hémoglobine(g/dl) |
Hématocrite (%) |
Homme adulte |
13 |
42 |
Femme adulte non enceinte |
12 |
36 |
Femme enceinte |
11 |
30 |
Enfant de 6 mois à 6 ans |
11 |
32 |
Enfant de 6 à 14 ans |
12 |
32 |
Source: OMS, 1975a.
Des recherches récentes en Chine ont suggéré qu'une prise hebdomadaire de sulfate ferreux était aussi efficace qu'une prise quotidienne. Si cette observation se confirme, elle facilitera à la fois le traitement et la prévention des carences ferriprives, dans les consultations prénatales par exemple. En Indonésie, où la carence en vitamine A est répandue, on a montré que la prise simultanée de vitamine A et de fer augmentait davantage le taux d'hémoglobine que le fer seul.
Si un patient a une anémie très grave, est très malade par ailleurs, vomit, est peu coopérant ou a peu de chances d'être revu, on peut recourir à des injections de fer ou à la transfusion d'un culot globulaire si cela est possible. Dans tous les cas, la cause de l'anémie doit être recherchée et, si possible, traitée.
La préparation injectable la plus courante est sous forme de dextrans. Il est préférable de recourir à la voie intraveineuse et de commencer par injecter une toute petite dose et d'attendre cinq minutes une éventuelle réaction anaphylactique. Si rien ne se passe, on peut injecter 500 mg en 5 à 10 minutes et les répéter à quelques jours d'intervalle.
On peut aussi injecter la dose totale en une fois, mais ce procédé est réservé aux médecins qui en ont l'habitude.
Chez les femmes enceintes, on prescrit généralement des folates en association au fer. Dans une région où l'anémie est fréquente, on recommande à titre préventif 120 mg de fer et 5 mg de folates par jour. S'il y a une anémie patente à traiter, on suggère 180 mg de fer et 10 mg de folates.
S'il s'agit d'une carence en vitamine B12, il faut une dose orale quotidienne de 1 µg.
Si le traitement est efficace, le taux d'hémoglobine commence à s'améliorer au bout de quatre semaines.
Il faut recommander aux patients qui ont une carence alimentaire de fer de consommer au cours de leurs repas davantage de fruits et de légumes frais dont la teneur en vitamine C favorise l'absorption du fer non héminique des céréales, des racines et des légumineuses. D'autant plus que ces fruits et légumes contiennent aussi des folates et toute une gamme de vitamines et de minéraux. Si cela est culturellement acceptable pour le patient et matériellement possible, il faut aussi lui recommander de consommer, même en petites quantités, des aliments contenant du fer héminique comme la viande, surtout du foie ou des rognons. Informer la population sur les besoins particuliers des différents membres de la famille et aider ceux qui gèrent l'alimentation de la famille à comprendre comment satisfaire au mieux ces besoins avec les ressources disponibles est une étape majeure de la prévention de la carence en fer.
PHOTO 20
Aspect d'un ankylostome; les ankylostomes entraînent des pertes de sang et de fer dans l'intestin et sont une des causes majeures d'anémie