Les an�mies sont extr�mement fr�quentes dans le monde entier. Contrairement � la MPE, aux carences en vitamine A et en iode, les an�mies surviennent �galement fr�quemment dans les pays d�velopp�s. Leur cause la plus courante est une carence en fer, mais pas n�cessairement une carence d'apport alimentaire. Une carence en folates, en vitamine B12 ou en prot�ines peuvent aussi �tre � l'origine de l'an�mie. De plus, la production des globules rouges (�rythrocytes) requiert �galement de la vitamine C et E, du cuivre et de la pyridoxine. Un d�ficit en vitamine A est souvent associ� � une an�mie.
On peut classer les an�mies de diff�rentes mani�res, soit en fonction de leur cause, soit en fonction de l'aspect des globules rouges. On trouvera des d�tails sur ces classifications dans des manuels m�dicaux.
Certaines an�mies ne sont pas nutritionnelles, mais dues par exemple � des anomalies cong�nitales, c'est-�-dire h�r�ditaires comme la dr�panocytose, les an�mies aplastiques, les thalass�mies et les troubles graves de la coagulation; Elles ne seront pas trait�es dans cet ouvrage.
On peut classer les an�mies en microcytaires (petits globules rouges), macrocytaires (grands globules rouges), h�molytiques (dues � une h�molyse, c'est-�-dire une destruction des globules rouges) ou hypochromiques (globules rouges p�les avec peu d'h�moglobine). Les an�mies macrocytaires sont souvent dues � une carence en folates ou en vitamine B12.
En cas d'an�mie, il y a moins d'h�moglobine dans le sang. L'h�moglobine est le pigment des globules rouges qui donne au sang sa couleur rouge. C'est une prot�ine li�e � du fer. S'il y a une an�mie, c'est soit parce que la quantit� d'h�moglobine dans chaque globule rouge est r�duite (an�mie hypochromique) soit qu'il y a moins de globules rouges. Un globule rouge vit environ quatre mois et la mœlle osseuse en fabrique constamment de nouveaux. Cette fabrication n�cessite des quantit�s ad�quates de diff�rents nutriments, notamment du fer, d'autres min�raux, des prot�ines et des vitamines qui proviennent tous de l'alimentation.
La carence en fer est la plus r�pandue des carences alimentaires dans le monde. Elle touche pr�s de 60 pour cent des femmes et des enfants des pays en d�veloppement et pr�s de la moiti� souffre d'an�mie patente. Dans les pays industrialis�s d'Am�rique du Nord, d'Europe, d'Oc�anie et d'Asie, 12 � 18 pour cent des femmes sont an�miques.
Bien que les carences r�sultent en g�n�ral d'un d�faut d'apport alimentaire, le manque de fer touche souvent des personnes dont l'apport alimentaire est proche des quantit�s recommand�es. En effet, certaines formes de fer sont mieux absorb�es que d'autres, et certains aliments favorisent ou inhibent son absorption; enfin, il existe de nombreuses sources de perte en fer, notamment l'ankylostomiase tr�s fr�quente dans les pays tropicaux.
Les an�mies ont �t� longtemps n�glig�es et sont souvent pass�es inaper�ues. L'une des raisons de ce manque d'int�r�t tient sans doute au fait que leurs sympt�mes sont beaucoup moins visibles que ceux de la MPE, de la carence en iode ou en vitamine A. De plus, bien qu'elles contribuent largement � la mortalit�, elles le font rarement d'une mani�re directe et �vidente, et le d�c�s est souvent imput� � une cause plus imm�diate, un accouchement par exemple. Cependant, les r�sultats des recherches r�centes montrent que le d�ficit en fer a des cons�quences majeures comme des difficult�s d'apprentissage scolaire et des troubles du comportement chez les enfants, ainsi qu'une moindre capacit� de travail, une diminution de l'app�tit et un ralentissement de la croissance.
Pour �viter une carence en fer, il faut d'abord en trouver une quantit� suffisante dans l'alimentation. Il doit ensuite �tre sous une forme qui favorise son absorption intestinale, sachant que celle-ci est inhib�e ou facilit�e par divers aliments.
Le fer absorb� doit ensuite �tre transport� et stock� dans l'organisme. Le stock de fer d'un homme adulte est de 4 � 5 g, en majorit� sous forme d'h�moglobine, en petite quantit� sous forme de myoglobine et d'enzymes, et environ 1 g stock� sous forme de ferritine surtout dans le foie et la moelle osseuse. Les pertes ne doivent pas exc�der le seuil en de�� duquel les globules rouges ne peuvent plus �tre renouvel�s.
Pour produire de nouveaux globules rouges, l'organisme a besoin de prot�ines, de min�raux et de vitamines en quantit� suffisante et de bonne qualit� dans l'alimentation. Les prot�ines sont n�cessaires � la structure des globules rouges et � l'h�moglobine. Le fer est indispensable et, s'il est d�ficient, les globules rouges seront plus petits et moins charg�s en h�moglobine. Le cuivre et le cobalt sont n�cessaires en petite quantit�. Si les folates ou la vitamine B12 manquent, les globules rouges seront de grande taille mais pauvres en h�moglobine. La vitamine C joue �galement un r�le important, et on a montr� que l'administration de vitamine A pendant le grossesse am�liorait le taux d'h�moglobine.
De toutes les causes alimentaires des an�mies nutritionelles, la plus importante est de loin le d�ficit en fer. Les meilleures sources de fer sont les aliments d'origine animale (foie, viande rouge, boudin qui contiennent tous du fer sous forme h�minique) et, parmi les aliments v�g�taux, ce sont les lentilles, les l�gumes � feuilles vert fonc� et le millet qui contiennent du fer non h�minique. Mais la quantit� de fer ing�r�e n'est pas le seul crit�re. Les facteurs d�terminants sont notamment le type de fer consomm�, les besoins de l'individu et les pertes.
L'absorption du fer est influenc�e par de nombreux facteurs et ne d�passe gu�re 10 pour cent du fer ing�r�. Comme les pertes chez un homme adulte sont de 0,5 � 1 mg, les besoins quotidiens sont d'environ 10 mg. Chez une femme avant la m�nopause, les pertes moyennes sont deux fois plus �lev�es, et il faut y ajouter les pertes li�es aux accouchements et allaitements. C'est pourquoi il faut administrer du fer aux femmes enceintes, de m�me qu'aux enfants.
La disponibilit� du fer alimentaire varie consid�rablement: le fer h�minique d'origine animale est beaucoup mieux absorb� que le fer non h�minique que l'on trouve par exemple dans les c�r�ales (bl�, ma�s, riz). Cette diff�rence est susceptible de se modifier quand les aliments sont m�lang�s. On sait que les phytates et les phosphates des c�r�ales inhibent l'absorption, alors que les prot�ines et la vitamine C la favorisent. Une �tude r�cente a montr� que la vitamine C m�lang�e � du sel de table multipliait l'absorption du fer des c�r�ales par deux ou quatre. La consommation de fruits et de l�gumes frais, riches en vitamine C, au cours d'un repas, faciliterait donc l'absorption du fer. Le jaune d'œuf, par contre, l'inhibe, bien que l'œuf soit une des meilleures sources de fer. Il en va de m�me du th� bu pendant un repas.
A la naissance, un enfant normal a un taux d'h�moglobine tr�s �lev�, de l'ordre de 18 g par litre, mais de nombreux globules rouges sont d�truits pendant les premi�res semaines de vie. Le fer lib�r� n'est pas perdu mais stock�, notamment dans le foie et la rate. Comme le lait apporte peu de fer, ce stock sert � augmenter le volume de sang (donc de globules rouges) parall�lement � la croissance pendant les premiers mois. Les enfants pr�matur�s ont moins de globules rouges � la naissance et ont donc plus de risques de devenir an�miques. De plus, si la m�re est carenc�e en fer, le stock du b�b� sera plus faible au d�part et le rendra plus vuln�rable � l'an�mie. En principe, le stock initial et la faible quantit� contenue dans le lait maternel sont suffisants pour six mois, puis il faut introduire d'autres aliments plus riches en fer. Il est cependant souhaitable de poursuivre l'allaitement parall�lement � l'introduction d'aliments diversifi�s.
Bien que la plupart des alimentations solides procure une quantit� de fer th�oriquement suffisante, ce fer est souvent m�diocrement absorb�. De plus, de nombreuses personnes ont des besoins major�s en raison de pertes diverses dues � une ankylostomiase ou � bilharziose, aux menstruations, aux accouchements ou � des blessures. Les femmes ont besoin de davantage de fer pendant la grossesse pour le fœtus et pendant l'allaitement o� le fer passe dans le lait. Il faut garder � l'esprit le fait que le fer d'origine v�g�tale est moins bien absorb� que le fer d'origine animale.
L'an�mie est particuli�rement fr�quente chez les pr�matur�s; chez les b�b�s de plus de 6 mois recevant exclusivement du lait; chez les personnes infect�es par certains parasites; et chez ceux dont l'alimentation surtout v�g�tale est pauvre en fer. Enfin, elle est plus fr�quente chez les femmes, surtout enceintes et allaitantes.
Dans le monde entier, au Nord comme au Sud, ce sont les femmes enceintes qui b�n�ficient le plus souvent d'une administration de fer (associ� � de l'acide folique) puisqu'elles constituent le groupe � risque le plus �lev�.
Ce n'est que depuis quelques ann�es que la carence en fer, ind�pendamment de l'an�mie qu'elle induit, a fait l'objet de discussions approfondies. Cette carence conduit in�vitablement � une an�mie, parfois grave, en l'absence de traitement de sa cause. Mais il y a de plus en plus de preuves qu'un faible stock de fer, m�me en l'absence d'an�mie patente, provoque des difficult�s d'apprentissage et un ralentissement du d�veloppement cognitif.
Les organisations internationales affirment � pr�sent que la carence en fer est le probl�me nutritionnel le plus r�pandu dans le monde puisqu'il affecterait plus d'un milliard de personnes. Chez les femmes en �ge de procr�er des pays en d�veloppement, sa pr�valence irait de 64 pour cent en Asie du Sud-Est � 23 pour cent en Am�rique latine, avec une moyenne g�n�rale de 42 pour cent (tableau 23). Ces taux sont nettement plus �lev�s chez les femmes enceintes, o� la moyenne atteint 51 pour cent. C'est donc la moiti� des femmes enceintes de ces pays, qui repr�sentent 75 pour cent de la population mondiale, qui sont touch�es. Contrairement aux donn�es disponibles sur la MPE et la carence en vitamine A qui indiquent un d�clin, la carence en fer semble s'aggraver.
Dans la majorit� des pays en d�veloppement, surtout chez les sujets an�miques ou carenc�s en fer, le fer alimentaire est non h�minique, car il provient d'aliments de base comme le riz, le bl�, le ma�s ou des tubercules. Dans certains pays, la proportion de fer d'origine v�g�tale a diminu� au profit de fer h�minique provenant des petites quantit�s de viande et de poisson consomm�es. Mais dans les r�gions o� la pr�valence de l'an�mie est la plus �lev�e, l'apport de fer par personne dans la population la plus pauvre n'a pas augment�, et il a m�me diminu� dans certaines r�gions.
Dans la plupart des pays o� l'an�mie est r�pandue, elle est due autant � des pertes anormales de fer qu'� un apport insuffisant. Toute perte de sang entra�ne une perte de fer: les r�gles, les accouchements, un ulc�re qui saigne, une blessure et toutes sortes de pathologies induisant une perte intestinale, urinaire ou muqueuse. L'une des causes majeures est indiscutablement l'ankylostomiase (photo 20) qui touche 800 millions de personnes. Non seulement les parasites sucent le sang, mais ils endommagent aussi la paroi intestinale qui va saigner chroniquement. D'autres parasites comme Trichuris trichiura peuvent contribuer � l'an�mie. Les diff�rentes vari�t�s de schistosomes, ou bilharzies, provoquent des saignements g�nito-urinaires (Schistosoma haematobium) ou intestinaux. Le paludisme, qui entra�ne une destruction des globules rouges parasit�s, est � l'origine d'une an�mie h�molytique plus que carentielle. Les programmes de lutte contre les an�mies doivent donc combattre autant les parasitoses et les diverses maladies � l'origine de saignements que l'insuffisance d'apport alimentaire.
Tableau 23
Pr�valence de l'an�mie par carence en fer chez les femmes en �ge de procr�er
R�gion |
Pr�valence (%) |
Asie du Sud |
64 |
Asie du Sud-Est |
48 |
Afrique subsaharienne |
42 |
Afrique du Nord et Proche-Orient |
33 |
Am�rique centrale et Cara�bes |
28 |
Chine |
26 |
Am�rique latine |
23 |
Moyenne g�n�rale |
42 |
Source: UN, ACC/SCN, 1992a.
Les an�mies dues � une carence en folates sont un peu moins fr�quentes. Elles sont dues soit � une insuffisance d'apport soit � une destruction des globules rouges comme dans le paludisme. Cette an�mie, tout comme celle due � une carence en vitamine B12, est macrocytaire c'est-�-dire que les globules rouges sont anormalement grands. On trouve l'acide folique dans des aliments animaux (foie ou poisson) autant que v�g�taux (l�gumes � feuilles vertes). La vitamine B12 est exclusivement d'origine animale, mais sa d�ficience est relativement rare.
L'h�moglobine des globules rouges est indispensable au transport de l'oxyg�ne, et la majorit� des signes et sympt�mes de l'an�mie r�sulte de la r�duction de la capacit� du sang � transporter l'oxyg�ne:
Ces sympt�mes existent quelle que soit l'origine de l'an�mie, mais ils peuvent aussi survenir dans d'autres pathologies et ne sont pas sp�cifiques de l'an�mie. Comme aucun de ces sympt�mes ne semble grave et mena�ant, tout au moins au d�but, le probl�me est souvent n�glig�.
Un agent de sant� exp�riment� peut �tablir un diagnostic pr�liminaire en examinant la langue, les conjonctives et la base des ongles qui sont plus p�les que d'habitude. Il peut les comparer � sa propre apparence. Une cardiom�galie peut survenir � un stade avanc�. Les œd�mes touchent en premier les pieds et les chevilles. On peut �galement d�tecter une tachycardie c'est-�-dire un pouls plus rapide. Parfois, les ongles deviennent concaves et friables (ko�lonichie). Enfin, il peut exister une glossite. L'an�mie peut aussi induire un comportement particulier, appel� pica, qui consiste � manger de la terre, de l'argile ou des substances similaires.
Le plus surprenant est que beaucoup de gens, surtout les femmes dans les pays en d�veloppement, r�ussissent apparemment � fonctionner normalement avec une h�moglobine tr�s basse. La chronicit� de leur an�mie leur permet de s'y adapter. En fait, ces personnes travaillent peut-�tre � un rythme r�duit, sont plus fatigu�es et marchent moins vite, mais semblent n�anmoins accomplir leurs t�ches quotidiennes normalement en d�pit de leur an�mie. Dans les cas graves, cependant, l'an�mie peut entra�ner une d�faillance cardiaque et la mort.
En plus des signes d�j� mentionn�s, l'an�mie r�duit la capacit� de faire un travail dur pendant un temps prolong� chez l'adulte; chez l'enfant, elle diminue la capacit� d'apprendre et de se concentrer et alt�re le d�veloppement psychologique.
Chez les femmes, l'an�mie augmente consid�rablement le risque de d�c�s pendant ou apr�s l'accouchement. En effet, tout saignement va �puiser les r�serves d'h�moglobine d�j� faibles. Ce risque concerne aussi l'enfant.
Le diagnostic d'an�mie requiert un examen biologique, contrairement aux manifestations avanc�es (et donc visibles) d'une MPE, d'une carence en vitamine A ou en iode. Un kwashiorkor, un marasme, une x�rophtalmie avanc�e, un goitre ou un cr�tinisme peuvent tous �tre d�cel�s cliniquement par un observateur exerc�. Cons�quemment, alors que peu de laboratoires de district disposent de moyens de doser par exemple la vitamine A s�rique ou l'iode urinaire, ils sont presque tous capables de doser l'h�matocrite ou de calculer le taux d'h�moglobine, car l'appareillage requis est peu co�teux et la technique est simple.
L'h�matocrite et l'h�moglobine donnent une id�e de la pr�sence et de la gravit� de l'an�mie mais ne renseignent pas sur les stocks de fer du patient. Dans le cadre d'une recherche ou d'une �valuation nutritionnelle destin�e � la mise en place de programmes de nutrition, il faut faire des examens plus �labor�s.
Il existe plusieurs m�thodes de calcul de l'h�moglobine, des plus simples comme les tests colorim�triques aux plus sophistiqu�es qui n�cessitent un appareillage plus complexe. Il existe maintenant des colorim�tres portables que l'on peut utiliser sur le terrain; ils sont tr�s faciles � utiliser et suffisamment pr�cis. Dans un petit h�pital, on recourt souvent � la m�thode de cyanm�th�moglobine qui est pr�cise et peut �tre r�alis�e avec du sang recueilli par piq�re d'un doigt. On trouvera des d�tails sur les avantages respectifs des diff�rentes m�thodes dans divers manuels, notamment ceux mentionn�s dans la bibliographie.
L'h�matocrite (qui correspond au volume des cellules sanguines par opposition au s�rum) peut aussi �tre d�termin� par un test simple. Une goutte de sang est recueillie par piq�re d'un doigt dans un tube capillaire et centrifug�e � 3 000 tours par minute. La centrifugeuse peut �tre �lectrique (fonctionnant avec une batterie de voiture) ou manuelle.
Un �talement de sang observ� au microscope permet de d�terminer si les globules rouges sont plus petits (microcytose) ou plus grands (macrocytose) que la normale (normocytose). Ils sont plus petits en cas de carence en fer et plus grands en cas de carence en folates ou vitamine B12. Si les globules rouges sont p�les, on les appelle hypochromiques.
Le tableau 24 r�capitule les seuils d'h�moglobine et d'h�matocrite � partir desquels on parle d'an�mie tels qu'ils sont estim�s par l'OMS.
D'autres examens sont utiles � l'�valuation des stocks de fer. On sait depuis quelques ann�es que, avant m�me de provoquer une an�mie, un stock de fer insuffisant a un impact n�gatif sur le comportement, le d�veloppement psychologique et le maintien de la temp�rature corporelle. En cas d'apport m�diocre ou de pertes anormales, le patient va, pendant un premier temps, �puiser petit � petit ses stocks de fer, qui sont surtout h�patiques. L'an�mie se d�veloppe ensuite apr�s �puisement des r�serves et se traduit par une baisse de l'h�moglobine ou de l'h�matocrite (voir figure 7). Pour �valuer ces stocks de fer, il faut doser la ferritine s�rique qui diminue en premier. Mais cet examen n'est ni facile ni bon march� et peu de laboratoires, m�me de taille moyenne, dans les pays en d�veloppement peuvent le faire. Par contre, les centres hospitaliers universitaires et les centres de recherche en nutrition en sont g�n�ralement capables. Malheureusement, ce taux est influenc� par les infections, courantes dans les pays en d�veloppement. Les autres examens utilisables d�crits dans les manuels sont la protoporphyrine �rythrocytaire libre et la saturation de la transferrine (figure 7).
Le traitement d'une an�mie d�pend de sa cause. Celui d'une carence en fer est assez facile et peu co�teux. Il existe de nombreuses pr�parations pharmaceutiques � base de fer; le sulfate ferreux est l'une des moins ch�res et des plus efficaces. La dose recommand�e est habituellement de 300 mg (soit 60 mg de fer-�l�ment) deux fois par jour entre les repas. Ce traitement noircit les selles et peut entra�ner des troubles du transit qui d�couragent parfois les patients. Il existe maintenant des g�lules � lib�ration prolong�e qui semblent mieux tol�r�es; le fer, souvent sous forme de sulfate ferreux, est lib�r� progressivement et une seule prise quotidienne suffit. Malheureusement, ces g�lules sont beaucoup plus ch�res et ont peu de chances d'�tre utilis�es dans les pays en d�veloppement.
Tableau 24
Crit�res de diagnostic d'une an�mie en fonction du taux d'h�moglobine ou d'h�matocrite
Sujet |
H�moglobine(g/dl) |
H�matocrite (%) |
Homme adulte |
13 |
42 |
Femme adulte non enceinte |
12 |
36 |
Femme enceinte |
11 |
30 |
Enfant de 6 mois � 6 ans |
11 |
32 |
Enfant de 6 � 14 ans |
12 |
32 |
Source: OMS, 1975a.
Des recherches r�centes en Chine ont sugg�r� qu'une prise hebdomadaire de sulfate ferreux �tait aussi efficace qu'une prise quotidienne. Si cette observation se confirme, elle facilitera � la fois le traitement et la pr�vention des carences ferriprives, dans les consultations pr�natales par exemple. En Indon�sie, o� la carence en vitamine A est r�pandue, on a montr� que la prise simultan�e de vitamine A et de fer augmentait davantage le taux d'h�moglobine que le fer seul.
Si un patient a une an�mie tr�s grave, est tr�s malade par ailleurs, vomit, est peu coop�rant ou a peu de chances d'�tre revu, on peut recourir � des injections de fer ou � la transfusion d'un culot globulaire si cela est possible. Dans tous les cas, la cause de l'an�mie doit �tre recherch�e et, si possible, trait�e.
La pr�paration injectable la plus courante est sous forme de dextrans. Il est pr�f�rable de recourir � la voie intraveineuse et de commencer par injecter une toute petite dose et d'attendre cinq minutes une �ventuelle r�action anaphylactique. Si rien ne se passe, on peut injecter 500 mg en 5 � 10 minutes et les r�p�ter � quelques jours d'intervalle.
On peut aussi injecter la dose totale en une fois, mais ce proc�d� est r�serv� aux m�decins qui en ont l'habitude.
Chez les femmes enceintes, on prescrit g�n�ralement des folates en association au fer. Dans une r�gion o� l'an�mie est fr�quente, on recommande � titre pr�ventif 120 mg de fer et 5 mg de folates par jour. S'il y a une an�mie patente � traiter, on sugg�re 180 mg de fer et 10 mg de folates.
S'il s'agit d'une carence en vitamine B12, il faut une dose orale quotidienne de 1 �g.
Si le traitement est efficace, le taux d'h�moglobine commence � s'am�liorer au bout de quatre semaines.
Il faut recommander aux patients qui ont une carence alimentaire de fer de consommer au cours de leurs repas davantage de fruits et de l�gumes frais dont la teneur en vitamine C favorise l'absorption du fer non h�minique des c�r�ales, des racines et des l�gumineuses. D'autant plus que ces fruits et l�gumes contiennent aussi des folates et toute une gamme de vitamines et de min�raux. Si cela est culturellement acceptable pour le patient et mat�riellement possible, il faut aussi lui recommander de consommer, m�me en petites quantit�s, des aliments contenant du fer h�minique comme la viande, surtout du foie ou des rognons. Informer la population sur les besoins particuliers des diff�rents membres de la famille et aider ceux qui g�rent l'alimentation de la famille � comprendre comment satisfaire au mieux ces besoins avec les ressources disponibles est une �tape majeure de la pr�vention de la carence en fer.
PHOTO 20
Aspect d'un ankylostome; les ankylostomes entra�nent des pertes de sang et de fer dans l'intestin et sont une des causes majeures d'an�mie