Plus de 30 micronutriments - vitamines et min�raux pr�sents dans les aliments - sont essentiels � la sant� humaine et � la croissance et au d�veloppement de l'enfant (voir chapitres 10 et 11 pour les propri�t�s des micronutriments et chapitres 12 � 22 pour les carences et les troubles). Les carences en micronutriments sont pr�valents dans de nombreux pays, surtout dans les pays en d�veloppement. Les plus fr�quentes sont les carences en vitamine A, en iode et en fer. Avec la MPE, ces carences constituent les quatre grands probl�mes nutritionnels, dont la pr�valence varie consid�rablement selon les r�gions.
Au d�but des ann�es 90, presque tous les pays se sont engag�s � tout faire pour �liminer les carences en vitamine A et en iode et � r�duire substantiellement la carence en fer d'ici 2 000. Cette t�che est plus difficile pour certains pays, mais tous les pays concern�s devraient avoir une politique et des strat�gies de lutte. Cependant, il ne faut pas que ces initiatives sapent, remplacent ou r�duisent les efforts de ma�trise de la MPE qui est un probl�me de sant� publique beaucoup plus r�pandu et plus important. Dans certains pays, il existe d'autres carences en micronutriments qui peuvent constituer un probl�me de sant� publique plus important que les carences en vitamine A, en iode et en fer. Dans chaque pays, il faut accorder la priorit� aux carences en fonction de leur pr�valence, de la morbidit� qu'elles causent, de leur contribution � la mortalit�, de leur signification en termes de sant� publique et sociale et, enfin, de la faisabilit� et du co�t de leur contr�le. Se reporter aux chapitres 16, 17 et 18 pour les discussions sur les carences en thiamine, en niacine et en vitamine D.
Chaque pays et chaque communaut� peut recourir � diff�rentes strat�gies pour pallier ces carences, mais il importe de coordonner toutes les strat�gies et actions et de privil�gier les strat�gies qui affrontent � plusieurs probl�mes � la fois.
Les politiques et programmes de lutte sont habituellement soit globaux soit cibl�s. Une approche globale ou holistique de la carence en vitamine A comprendrait, par exemple, des mesures de sant� publique, des activit�s mara�ch�res, le traitement et la pr�vention des maladies infectieuses, l'enrichissement des aliments et l'usage judicieux de suppl�ments de vitamine A conjugu�s � des actions nationales de lutte contre la pauvret� et d'am�lioration de la s�curit� alimentaire. Une approche �troitement cibl�e consisterait en la distribution de g�lules fortement dos�es de vitamine A aux jeunes enfants pr�sentant un risque �lev� de carence.
On peut comparer l'approche globale � une arme automatique: les nombreuses balles frappent diff�rentes cibles et balaient une large zone, alors que l'approche cibl�e se comporte comme une carabine: elle tire une seule balle qui est fatale seulement si elle atteint sa cible. C'est pourquoi on l'appelle parfois l'approche de la "balle magique". Dans de nombreux probl�mes de sant� publique, l'approche holistique est philosophiquement et politiquement pr�f�rable et a plus de chances de durer que l'approche cibl�e. Cette derni�re est appropri�e lorsqu'on fait face � un probl�me isol� ou � un individu.
L'approche holistique peut para�tre plus intimidante, plus difficile et plus lente � atteindre son but, qui est de ma�triser les carences en micronutriments. Mais ce n'est pas n�cessairement le cas, car l'approche holistique peut inclure une approche cibl�e. Dans le cas de la carence en vitamine A, la distribution cibl�e de hautes doses de vitamine A peut accompagner les actions visant � augmenter la production et la consommation d'aliments riches en carot�ne, l'enrichissement des aliments, l'�ducation nutritionnelle et des mesures de sant� publique plus larges. Le succ�s de l'approche holistique d�pend largement d'un climat politique et social favorable et des probabilit�s d'obtenir une mobilisation sociale et une participation communautaire. Le d�veloppement �conomique est utile mais pas n�cessaire.
Les objectifs d'�radiquer les carences en vitamine A et en iode et de r�duire de fa�on significative le d�ficit en fer d'ici 2000 �taient ambitieux mais r�alisables dans certains pays � condition d'accro�tre de fa�on aussi rapide que durable les activit�s pertinentes. Dans ce cas pr�cis, c'est plus des actions que de la volont� politique que d�pendent les r�sultats. Des organisations internationales, dont la FAO, l'UNICEF et l'OMS et de nombreuses ONG, ont apport� leur aide aux pays et aux experts nationaux dans cette lutte.
La premi�re t�che, accomplie par certains pays, consistait � formuler un plan national avec des strat�gies et des actions d�finies et � d�signer des autorit�s comp�tentes. Dans la majorit� des cas, un plan de lutte contre toutes les carences est souhaitable. Cependant, des carences sp�cifiques peuvent n�cessiter des strat�gies diff�rentes, donc des plans d'action s�par�s associant d'autres secteurs professionnels.
On ne conna�t pas toujours la pr�valence des carences dans les diff�rentes r�gions d'un pays ni leurs causes sous-jacentes. Il ne faut pas attendre les r�sultats des grandes enqu�tes nutritionnelles pour agir, mais il peut �tre souhaitable de disposer de donn�es plus d�taill�es sur les carences et leurs causes. Cette �valuation constitue �galement un point de d�part � partir duquel on peut juger de l'efficacit� des interventions. Outre ces informations, il est utile de conna�tre les apports alimentaires, les facteurs sociaux, culturels et �conomiques pertinents ainsi que la situation sanitaire.
Il existe quatre strat�gie principales de lutte qui font partie int�grante de strat�gies plus vastes d'am�lioration de la qualit� de vie d'une communaut� ou d'un pays. Toutes les actions internationales, locales ou familiales qui am�liorent la s�curit� alimentaire des m�nages et la sant� et les soins dont b�n�ficient les individus ont un impact sur les carences en micronutriments et devraient toujours �tre prises en compte.
Ces quatre strat�gies sont:
Ces quatre strat�gies sont �num�r�es en ordre d�croissant de p�rennit�. Il est clair, par exemple, qu'une alimentation vari�e a un effet plus durable sur une carence en micronutriments que la suppl�mentation. Les deux autres strat�gies ont une p�rennit� interm�diaire. Parmi les mesures de sant� publique, certaines restent en place, comme l'am�lioration des connaissances en mati�re de sant�, l'approvisionnement en eau et l'hygi�ne, alors que d'autres strat�gies, comme la vaccination, requi�rent une action continue. Il ne fait aucun doute que conf�rer les connaissances et les savoir-faire n�cessaires pour produire, distribuer et consommer une alimentation appropri�e est la fa�on la plus durable de pr�venir les carences en micronutriments.
Il est clair que le but ultime en mati�re de s�curit� alimentaire est d'assurer que les populations consomment une vari�t� d'aliments qui leur procure de fa�on continue les quantit�s requises de tous les micronutriments essentiels. Cela devrait �tre la strat�gie � long terme de tous les gouvernements confront�s � des probl�mes de carence en vitamine A et en fer (comme nous l'avons dit ailleurs, la carence en iode est difficilement contr�lable de cette mani�re et l'iodation du sel reste la m�thode recommand�e). Pour le nourrisson, la meilleure protection consiste � prot�ger, soutenir et promouvoir l'allaitement maternel et � favoriser la sant� et la nutrition de la m�re. Pour pr�venir ces carences chez l'adulte, il est essentiel de stimuler la production et la consommation d'aliments riches en micronutriments.
L'�ducation nutritionnelle est une partie importante de cette strat�gie, mais elle ne sera efficace que si les aliments n�cessaires sont disponibles. Elle doit aller au-del� des m�thodes anciennes qui exhortaient les populations � produire et � consommer tel ou tel aliment parce qu'il �tait "bon pour eux". Les programmes doivent �tre con�us pour susciter une transformation permanente du comportement alimentaire. En Tha�lande par exemple, un programme a utilis� avec succ�s les techniques du marketing social pour augmenter l'apport alimentaire en vitamine A dans le nord-est du pays, tandis que le Bangladesh � r�ussi � augmenter la production et la consommation familiales et villageoises d'aliments riches en carot�ne.
L'am�lioration de la diversit� des aliments est un �l�ment des actions communautaires destin�es � augmenter la s�curit� alimentaire des familles, donc des enfants. Il s'agit souvent d'actions coop�ratives pouvant comprendre des activit�s agricoles, des projets scolaires et une assistance aux familles citadines et rurales.
Cette approche durable de la lutte contre les carences en micronutriments est souvent critiqu�e parce qu'elle est jug�e trop difficile ou parce que c'est une strat�gie � long terme. Cependant, des exemples r�cents venus du monde entier montrent que l'on peut obtenir de bons r�sultats assez rapidement. Les critiques viennent souvent des adeptes des m�thodes "minute", g�n�ralement � orientation m�dicale et que l'on peut planifier de l'ext�rieur du pays et de la communaut�. Mais la strat�gie bas�e sur une transformation alimentaire est durable, et c'est la seule qui enraye le d�ficit en vitamine A de fa�on permanente.
Toute mesure qui r�duit les maladies infectieuses et favorise une bonne sant� contribuera � r�duire la plupart des carences en micronutriments, surtout en vitamine A et en fer. La relation nutrition-infection a fait l'objet de discussions aux chapitres 3 et 37.
Les actions de sant� sp�cifiques de la lutte contre les carences en micronutriments comprennent le d�pistage pr�coce et le traitement. Une carence t�t reconnue et trait�e correctement ne peut pas entra�ner de cons�quence grave. La constatation par les agents de sant� que les jeunes enfants d'une communaut� ont une c�cit� nocturne ou des taches de Bitot, que les �coliers ont de l�gers goitres ou que les femmes enceintes ont une h�moglobine basse peut susciter une action m�dicale et un traitement rapides. Ce constat peut faire partie des soins de sant� primaires.
Ensuite viennent les actions de sant� publique, surtout celles qui visent � combattre les maladies infectieuses: vaccinations, d�parasitage de masse et mesures contre la transmission des parasites; am�lioration de l'assainissement, de l'hygi�ne domestique et de la distribution d'eau potable. Enfin, la disponibilit� de bons services de PMI, l'espacement des naissances, l'�ducation nutritionnelle et sanitaire et l'hygi�ne domestique et environnementale contribuent � r�duire la malnutrition.
Certaines de ces interventions sont p�rennisables et auront un impact sur la nutrition et la sant� au-del� des carences en micronutriments.
L'enrichissement est reconnu comme la strat�gie la plus importante de la lutte contre les troubles de carence en iode. Il peut aussi contribuer � la ma�trise des carences en vitamine A et en fer dans des populations qui ach�tent leurs aliments et peuvent se permettre des aliments enrichis. Dans les pays industrialis�s, de nombreux aliments sont enrichis en fer et en vitamine A. De nombreux Am�ricains consomment plus que leurs besoins journaliers de vitamine A et de fer avec un seul grand bol de c�r�ales enrichies et de toasts g�n�reusement tartin�s de margarine enrichie en carot�ne et vitamine A. On attribue � l'enrichissement la disparition dans les pays industrialis�s de nombreuses carences graves en micronutriments r�pandues au d�but du XXe si�cle.
L'enrichissement doit �tre poursuivi tant que le risque de carence existe et que d'autres m�thodes, comme l'alimentation diversifi�e, n'ont pas �t� mises en œuvre. La p�rennit� d'un programme d'enrichissement d�pend de la coop�ration de l'industrie alimentaire, du suivi et de l'application effective.
Malgr� son succ�s dans de nombreux pays industrialis�s, l'enrichissement � connu quelques d�boires dans les pays en d�veloppement. En effet, un programme national requiert une action de persuasion, une volont� politique et un engagement multisectoriel; il requiert aussi la coop�ration de l'industrie alimentaire, dont l'opposition rendrait la t�che difficile, voire impossible. Pour assurer le succ�s d'un programme, il est judicieux de cr�er, d�s le d�but, un comit� interdisciplinaire comprenant des universitaires et des chercheurs qui ont effectu� des recherches sur le sujet; des repr�sentants des minist�res de la sant�, du commerce et de l'industrie, des finances, de l'�ducation et de l'agriculture; et, enfin, des repr�sentants de l'industrie alimentaire. On peut envisager d'enrichir plus d'un aliment habituellement consomm�. On trouvera au chapitre 34 un aper�u des principaux facteurs � consid�rer dans un programme d'enrichissement.
La distribution de micronutriments par voie orale ou inject�s est habituellement appel�e "suppl�mentation", et non "suppl�mentation m�dicinale", bien que ces suppl�ments soient g�n�ralement fournis ou utilis�s comme un m�dicament. (Le terme de "suppl�mentation nutritionnelle", par contre, signifie l'adjonction d'aliments plus nutritifs � l'alimentation de base, comme l'ajout de lait �cr�m� en poudre � une bouillie de ma�s en situation d'urgence. L'aliment ajout� est alors un suppl�ment de nourriture et non pas un suppl�ment de nutriment; c'est une intervention alimentaire et non m�dicale.)
La suppl�mentation en vitamine A, en iode ou en fer est une mesure � court terme, pouvant �tre utilis�e � long terme chez des sujets particuli�rement vuln�rables � cette carence. Les programmes de suppl�mentation devraient avoir pour but de pallier rapidement une carence, pendant que les interventions � long terme sont en cours de planification et de pr�paration.
Huit �tapes vers le succ�s d'un enrichissement alimentaireUn programme d'enrichissement visant � compenser une carence en micronutriments consid�r�e comme un probl�me national doit suivre une s�rie d'�tapes:
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Il arrive que la suppl�mentation soit la seule m�thode possible, par exemple en cas de guerre ou de catastrophe naturelle, quand aucune autre strat�gie n'est applicable dans l'imm�diat.
La suppl�mentation est la strat�gie la moins durable, car elle d�pend, d'abord, d'un syst�me de distribution qui atteint presque toute la population vuln�rable, et, deuxi�mement, d'une participation active, avec changement de comportement, de la population concern�e, ou, dans le cas des enfants, de leurs parents. Ces deux conditions essentielles sont rarement pleinement r�alis�es, ce qui explique les fr�quents �checs de la suppl�mentation.
Cependant, il y a une marge entre le rejet pur et simple de toute suppl�mentation et la d�cision de tenter un programme national de suppl�mentation en micronutriments (comme des doses �lev�es de vitamine A) � tous les enfants de 6 mois � 5 ans. Un moyen terme constitue le choix id�al et habituel, c'est-�-dire la suppl�mentation des personnes les plus vuln�rables parall�lement � des programme plus larges; par exemple, la distribution d'iode oral aux femmes en �ge de procr�er pour prot�ger de la carence en iode les fœtus � venir tandis que l'on introduit l'iodation du sel.
La suppl�mentation est plus efficace lorsqu'elle atteint la population � travers des syst�mes de distribution existants, par exemple lorsque le fer est donn� aux femmes enceintes en consultation pr�natale, la vitamine A aux enfants mal nourris suivis au centre de PMI et l'iode aux adolescentes � l'�cole. On a sugg�r� de donner des doses massives de vitamine A aux enfants dans le cadre du programme de vaccinations de l'OMS, mais cette proposition ne devrait pas �tre recommand�e. En effet, les enfants seraient des sujets "captifs" mais comme ils sont g�n�ralement allait�s pendant les 6 premiers mois, les d�ficits en vitamine A sont rares � cet �ge, et des doses �lev�es de vitamine A chez un nourrisson peuvent avoir des effets secondaires. De m�me, de plus en plus de projets visent � distribuer un anthelmintique aux �coliers une fois par an pour traiter les parasites intestinaux, et les adeptes de la vitamine A ont pens� � utiliser cette opportunit� pour leur donner �galement une grosse dose de vitamine A. Mais, � nouveau, l'�ge des �coliers ne correspond pas au pic de fr�quence de la carence en vitamine A. Il faudrait cibler les sujets particuli�rement vuln�rables et non ceux qui sont faciles � atteindre mais peu vuln�rables.
La r�duction et la pr�vention de la carence en vitamine A dans la plupart des pays en d�veloppement o� elle est pr�valente requiert presque toujours une strat�gie d'envergure. Une strat�gie unique est rarement appropri�e.
La R�publique-Unie de Tanzanie fait partie des pays ayant opt� pour une approche large. Les comit�s nationaux interdisciplinaires et interminist�riels des micronutriments ont mis en place diverses actions visant � augmenter l'apport d'aliments riches en vitamine A: activit�s horticoles et �ducation nutritionnelle; diverses actions de sant� publique; une exploration des diff�rents aliments � enrichir; et un usage judicieux des suppl�ments de vitamine A en doses massives largement disponibles dans les services de sant�. Parall�lement, le pays essaie, par sa politique �conomique et agricole notamment, d'am�liorer la qualit� de vie des pauvres de fa�on durable, ce qui, en cas de succ�s, r�duira �galement la carence en vitamine A.
Chaque pays doit r�fl�chir aux quatre strat�gies possibles et � la fa�on dont il souhaite les utiliser. Les communaut�s et les familles entreprennent leurs propres actions et participent � un degr� variable aux strat�gies nationales.
Dans les pays en d�veloppement, la majorit� de la population trouve la vitamine A dans le carot�ne des v�g�taux et non sous forme de vitamine A pr�form�e des aliments d'origine animale. C'est pourquoi les interventions consistent � augmenter l'apport d'aliments riches en carot�ne. Il y a certainement une place limit�e, en fonction de la disponibilit� de ces aliments et des revenus des personnes concern�es, pour une promotion discr�te des aliments animaux contenant de la vitamine A. Mais le th�me principal reste la promotion des fruits et l�gumes riches en carot�ne. Dans certains pays, on trouve deux autres sources que sont l'huile de palme et le ma�s jaune. Il faut aussi que l'alimentation contienne suffisamment de lipides qui favorisent l'absorption du carot�ne et de prot�ines qui permettent le transport du r�tinol.
Pour augmenter l'apport d'aliments riches en carot�ne et en vitamine A, y compris le lait maternel (voir chapitre 7), il est souvent n�cessaire de susciter des changements, d'abord dans la production et la disponibilit� de ces aliments, puis dans leur consommation, surtout par les sujets vuln�rables. On trouvera une description des m�thodes appropri�es aux chapitres 2 et 35 qui traitent de la production alimentaire et de la s�curit� alimentaire des m�nages, et au chapitre 38, qui discute les strat�gies de promotion d'une alimentation appropri�e, dont l'�ducation nutritionnelle et la communication.
Justification de la suppl�mentationLa FAO (1993, a) a propos� une s�rie de questions auxquelles il convient de r�pondre pour justifier la suppl�mentation:
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Plusieurs projets ont abouti � une am�lioration des connaissances, attitudes et pratiques en mati�re de consommation d'aliments riches en vitamine A et dans certains cas � une am�lioration de l'�tat nutritionnel relatif � la vitamine A. En Tha�lande et en Indon�sie, le marketing social, entre autres m�thodes, a �t� utilis� avec succ�s pour augmenter la consommation d'aliments riches en vitamine A. Au Bangladesh, l'accent a �t� mis sur la production domestique d'aliments riches en carot�ne et sur la consommation par les enfants de plus de l�gumes � feuilles vert fonc� et de fruits riches en carot�ne. Ce projet s'accompagnait d'un effort pour faire conna�tre aux familles la relation entre c�cit� nocturne et carence en vitamine A, la diminution de la premi�re illustrant le succ�s du projet. Aux Philippines et en Indon�sie, diff�rents projets communautaires ont tent� d'augmenter la consommation par les enfants d'aliments riches en carot�ne et d'aliments suffisamment riches en lipides. En R�publique-Unie de Tanzanie, la strat�gie repose notamment sur l'information, l'�ducation et la communication visant � faire conna�tre au public le probl�me de la vitamine A et � stimuler l'augmentation de production et de consommation d'aliments riches en vitamine A; cette strat�gie fait largement appel � la radio et aux journaux. L'am�lioration des pratiques horticoles en relation avec le contr�le du d�ficit en vitamine A fait l'objet d'efforts particuliers. Enfin, la production et le marketing de l'huile de palme sont � l'ordre du jour.
Le lait maternel, y compris le colostrum, prot�ge le b�b� allait� exclusivement pendant 4 � 6 mois et continue � apporter une bonne quantit� de vitamine A de 6 � 24 mois. La protection, le soutien et la promotion de l'allaitement maternel constituent donc une strat�gie fondamentale de contr�le de la carence en vitamine A. La quantit� de vitamine A du lait maternel d�pend bien s�r de l'apport alimentaire de la m�re; il faut donc non seulement promouvoir la consommation d'aliments riches en vitamine A par les enfants mais aussi par les femmes en �ge de procr�er et allaitantes.
Au niveau communautaire, l'agent de sant�, l'instituteur, l'employ� des services de vulgarisation agricole ou le travailleur social doivent mettre l'accent sur le besoin d'aliments riches en vitamine A pour les enfants et les femmes enceintes et allaitantes. Les familles doivent savoir quels sont les aliments riches en carot�ne parmi ceux qui sont abordables et que les enfants mangeront volontiers. Les enfants pr�f�rent souvent les mangues, les papayes, les patates douces et le potiron aux l�gumes � feuilles vert fonc�. Quand l'huile de palme ou le foie sont disponibles, on devrait les donner en priorit� aux enfants. On peut aider les familles � cultiver des plantes riches en vitamine A et � les conserver. On peut aussi expliquer aux familles comment pr�parer des repas riches en vitamine A pour les enfants (voir chapitre 40). Le contenu de ces repas varie selon le pays, mais des l�gumes � feuilles vert fonc� cuits, avec un peu d'huile ou des arachides pil�es ou bien du potiron, des patates douces ou des carottes �cras�s seront souvent parfaits.
Cette strat�gie d'am�lioration de la production et la consommation d'aliments riches en vitamine A est la seule p�rennisable et devrait �tre prioritaire.
La premi�re chose � faire est de s'assurer que tous les agents de sant�, surtout ceux qui voient des enfants en consultation externe ou � l'h�pital au sein du syst�me de soins de sant� primaires, reconnaissent facilement la x�rophtalmie et connaissent les situations � risque de la carence en vitamine A. Ils doivent aussi pouvoir fournir le traitement appropri�, g�n�ralement une dose massive de vitamine A orale. Il est important aussi d'administrer syst�matiquement une dose de vitamine A � tous les enfants atteints de rougeole (100 000 UI avant 2 ans et le double au-del�).
La seconde mesure consiste � traiter et surtout � pr�venir les maladies infectieuses dont la majorit� exacerbe la carence en vitamine A et la fait basculer vers une x�rophtalmie av�r�e. La vaccination contre la rougeole est une mesure de pr�vention de la carence en vitamine A et l'administration de vitamine A pendant la rougeole r�duit consid�rablement le risque de d�c�s. Les infections agissent en r�duisant l'app�tit, donc l'apport alimentaire de nourriture et de vitamine A. Les infections intestinales virales, bact�riennes et parasitaires agissent en diminuant son absorption ou la conversion du carot�ne en r�tinol. Enfin, la MPE, presque toujours pr�sente chez les enfants atteints de x�rophtalmie, aggrave les maladies infectieuses.
La troisi�me mesure consiste � pr�venir la maladie et � promouvoir la sant�. Le d�parasitage des enfants, le traitement et la pr�vention de la diarrh�e et des infections respiratoires aigu�s, les vaccinations, l'am�lioration de l'assainissement et de la distribution d'eau jouent tous un r�le.
Le soutien � l'allaitement maternel et l'�ducation nutritionnelle et sanitaire contribuent �galement. Au niveau communautaire, il est fondamental de motiver les familles � vacciner leurs enfants, � consulter rapidement, � contr�ler les infections et � am�liorer l'hygi�ne domestique, personnelle et alimentaire.
L'enrichissement para�t s�duisant, surtout si on le compare � la suppl�mentation, car la distribution rel�ve du march�. Quand un ou plusieurs aliments habituels sont enrichis, il n'est pas n�cessaire de changer les comportements ni d'envoyer des agents de sant� faire du porte � porte pour distribuer des capsules de vitamine A ni pour les gouvernements d'engager les d�penses aff�rentes. L'enrichissement est g�n�ralement peu co�teux pour l'Etat. Une fois en place, il doit simplement �tre maintenu et peut-�tre d�volu � l'industrie alimentaire par une disposition l�gislative. C'est donc une intervention durable par rapport � la suppl�mentation. Les autorit�s peuvent se contenter d'effectuer un suivi.
Les techniques de l'enrichissement en vitamine A sont bien connues, et des centaines d'aliments ont �t� enrichis, surtout dans les pays industrialis�s, sans cibler particuli�rement une population � risque. Les c�r�ales du petit d�jeuner (qu'il s'agisse de ma�s, riz, bl� ou avoine), la margarine, les laitages sont tous enrichis. Les techniciens, qui avaient il y a longtemps mis au point des m�thodes d'adjonction de vitamine A aux mati�res grasses, savent maintenant le faire avec d'autres aliments. Dans les pays en d�veloppement, les aliments enrichis sont le glutamate de sodium, le sucre, le th� ou la margarine.
Autrefois, les pays en d�veloppement avaient tendance � enrichir seulement un aliment largement consomm�. Mais, comme actuellement on peut enrichir de nombreux aliments, il para�t pr�f�rable d'en s�lectionner plusieurs pour obtenir une meilleure couverture. Il faut cependant tenir compte du risque de toxicit� surtout l� o� le contr�le de qualit� est difficile � effectuer. Des pays industrialis�s comme les Etats-Unis enrichissent de nombreux aliments et ne font pas �tat de probl�mes de toxicit� majeurs.
L'enrichissement n'est pas une strat�gie facile � mettre en place et � maintenir dans les pays en d�veloppement. En effet, la carence en vitamine A touche surtout les enfants qui consomment essentiellement des aliments locaux et peu d'aliments transform�s, donc susceptibles d'�tre enrichis. L'autre probl�me r�side dans le co�t de ces aliments, qui ne les rend pas accessibles aux plus pauvres, c'est-�-dire aux plus vuln�rables.
N�anmoins, les comit�s nationaux responsables du d�veloppement des strat�gies de lutte contre les carences en micronutriments qui doivent atteindre les objectifs d�finis par le Sommet mondial des enfants et la Conf�rence internationale sur la nutrition doivent envisager s�rieusement l'enrichissement en vitamine A. Ils peuvent recourir � une assistance technique ext�rieure, notamment des Nations Unies, mais les scientifiques et les techniciens alimentaires locaux doivent participer � l'effort et �tudier les possibilit�s d'enrichissement. Il leur faut donc voir quels sont les aliments couramment consomm�s par les pauvres et consid�rer les conditions requises pour l'enrichissement (voir chapitre 32). Il faut ensuite choisir la forme de vitamine A, puis la concentration, le co�t et les modalit�s et le lieu du premier essai. Apr�s cet essai, il faut d�cider si une l�gislation est n�cessaire, comment assurer le suivi et le contr�le de qualit� et d�terminer qui supportera les co�ts.
Ce sont souvent les consommateurs qui supportent le co�t: si tout le glutamate ou tout le sucre vendu dans le pays est enrichi, on augmente tr�s l�g�rement le prix de vente. C'est g�n�ralement la meilleure option. Au cours d'un essai aux Philippines, on a ajout� de la vitamine A et un auxiliaire technologique � du glutamate (MSG). Les consommateurs achetaient habituellement des paquets de 2,4 g pour mettre dans de la soupe ou des rago�ts. On a alors d�cid� d'ajouter 0,1 g de pr�mixe et de r�duire le MSG � 2,3 g pour conserver le poids habituel du paquet. Comme le MSG co�te plus cher que la vitamine A, on a pu vendre le paquet au m�me prix. Ce n'est pas un probl�me que les familles consomment un peu moins de sel, de sucre ou de MSG par jour.
Les probl�mes rencontr�s dans plusieurs pays sont li�s � des contraintes politiques ou � l'opposition des industriels, ou parfois � l'opposition de groupes mal inform�s refusant le principe de l'enrichissement et le recours � un v�hicule alimentaire. La fluoration de l'eau � connu les m�mes al�as.
Une fois l'enrichissement en vitamine A mis en œuvre, on peut envisager d'enrichir simultan�ment les m�mes aliments avec du fer ou d'autres micronutriments.
La vitamine A est soluble dans les graisses; une fois absorb�e, elle n'est excr�t�e que tr�s lentement et une grande partie d'une dose massive reste dans l'organisme quelques temps. On peut donc donner ces doses � intervalles �loign�s.
On a constat�, il y a 30 ans, qu'une dose de 200 000 UI prot�geait les enfants de 1 � 5 ans pendant plusieurs semaines. La majorit� des programmes les distribuent tous les six mois, mais, en six mois, le taux s�rique de vitamine A redescend � un niveau insuffisant. Il est donc pr�f�rable d'en administrer tous les quatre mois.
Les gouvernements qui ont recours � la suppl�mentation essaient quelquefois d'instaurer une suppl�mentation universelle visant tous les enfants d'une tranche d'�ge dans le pays ou dans certaines r�gions. Mais cette approche a rarement atteint ses objectifs, s'est av�r�e co�teuse, a exig� un syst�me de distribution complexe, a vu sa couverture chuter rapidement apr�s la premi�re dose et n'a pas atteint les enfants les plus vuln�rables. Des pays tr�s peupl�s comme l'Inde, l'Indon�sie et le Bangladesh ont tent� la suppl�mentation universelle au moins dans certaines r�gions. Ces programmes ont certainement �t� b�n�fiques pour certains enfants, mais poursuivre la suppl�mentation universelle n'est plus justifi�. En Indon�sie, la nette diminution de la x�rophtalmie a r�sult� davantage de l'am�lioration g�n�rale du niveau de vie des pauvres, de meilleurs logements, d'une am�lioration de la s�curit� alimentaire, de meilleurs services de sant�, d'une �conomie plus prosp�re et de plus d'attention accord�e aux probl�mes nutritionnels. Une diminution importante de la mortalit� infantile et de la mortalit� des enfants de moins de 5 ans ainsi que du marasme est survenue simultan�ment.
De nombreux pays ciblent maintenant des groupes vuln�rables ou mettent la suppl�mentation � disposition de ces derniers quand ils entrent en contact avec les services de sant�. Des suppl�ments gratuits ou subventionn�s sont distribu�s aux centres de sant�, aux dispensaires et aux h�pitaux. Cette strat�gie pr�sente plusieurs avantages par rapport � la suppl�mentation universelle.
Les groupes cibles comprennent tous les cas de x�rophtalmie, les rougeoles, les MPE b�nignes ou mod�r�es, les diarrh�es et quelques autres maladies infectieuses. Dans quelques pays, l'administration de vitamine A est li�e � d'autres interventions comme les vaccinations, approche qui devrait �tre limit�e aux enfants de plus de 6 mois. On pourrait aussi la combiner au d�parasitage ou au suivi de croissance des enfants mal nourris. Il faut aussi donner des suppl�ments aux enfants des camps de r�fugi�s ou en cas de s�cheresse ou de famine. Par contre, il vaut mieux �viter d'en donner aux femmes avant la grossesse � cause du risque de malformations fœtales.
Quand on introduit la suppl�mentation s�lective, il convient de suivre l'exemple de la R�publique-Unie de Tanzanie et de former les agents de soins de sant� primaires � l'utilisation des suppl�ments. Des cours d'une ou deux journ�es, conduits par une �quipe de formateurs itin�rants, permettent de distribuer un aide-m�moire, de r�viser les signes de x�rophtalmie et de pr�senter une liste de cas justifiant la suppl�mentation en vitamine A.
Dans tout programme de suppl�mentation, il faut mettre en place un syst�me d'enregistrement pour limiter le risque d'administrations trop fr�quentes et de toxicit�.
Ces programmes doivent s'accompagner d'activit�s destin�es � am�liorer l'apport alimentaire et de mesures de sant� publique visant � r�duire les carences en vitamine A. Il faut aussi envisager le recours � l'enrichissement.
Il n'est, par contre, pas recommand� de fournir des suppl�ments de vitamine A � des enfants qui ne pr�sentent pas de carence pour r�duire leur mortalit�.
La carence en iode est la plus facile des trois � traiter. La strat�gie la plus recommand�e est l'enrichissement du sel ou iodation du sel et non l'augmentation de l'apport alimentaire. Les mesure de sant� publique ne constituent pas une strat�gie importante pour le contr�le de la carence en iode, mais la suppl�mentation peut jouer un r�le dans les zones hyperend�miques, surtout comme mesure � court terme pendant que l'iodation du sel est mise en place.
L'iode est vital mais n'est n�cessaire qu'en tr�s faible quantit�: 100 � 200 �g par jour pour un adulte, ce qui correspond � une cuill�re tous les 50 ans.
L'�ducation nutritionnelle et les autres m�thodes de modification des comportements ne s'appliquent pas au contr�le de la carence en iode parce que le contenu en iode des aliments d�pend plus de leur origine g�ographique que des aliments eux-m�mes. Le contenu en iode des v�g�taux d�pend de celui du sol o� ils poussent. C'est pourquoi la majorit� des v�g�taux cultiv�s dans des sols pauvres en iode, c'est-�-dire surtout les aires de hauts plateaux ou de montagnes, sont d�ficients en iode. Les v�g�taux qui poussent dans les sols pauvres en iode des Andes ou l'Himalaya contiennent beaucoup moins d'iode que ceux cultiv�s dans le delta de l'Amazone ou du Gange. Il est donc illusoire de promouvoir la consommation de certains aliments locaux. Les fruits de mer et les algues sont riches en iode � cause de la richesse de la mer en iode, mais on ne peut pas les promouvoir loin � l'int�rieur des terres.
On peut recourir � l'�ducation nutritionnelle et aux m�thodes comportementales pour limiter la consommation d'aliments goitrig�nes comme le chou et d'autres v�g�taux de l'esp�ce Brassica ainsi que certaines formes de manioc. Dans les pays o� coexistent du sel ordinaire et iod�, il faut encourager la consommation de ce dernier par les groupes vuln�rables. L'�ducation nutritionnelle peut aussi servir � expliquer la cause du probl�me et � stimuler une demande aupr�s du gouvernement ou d'autres actions.
Il n'y a pas de mesure sp�cifique de sant� publique dans le contr�le de la carence en iode. Cependant, de bons soins de sant� et de bons services m�dicaux sont utiles au diagnostic de goitre, d'hypothyro�die, de cr�tinisme et de probl�mes neurologiques et m�taboliques d'enfants dont les m�res �taient carenc�es en iode pendant leur grossesse. Un goitre nodulaire volumineux qui ne r�pond pas au traitement m�dical peut n�cessiter une intervention chirurgicale.
Pratiquement tout le monde admet que l'enrichissement est la meilleure strat�gie de lutte contre la carence en iode. On a avec succ�s ajout� de l'iode � l'eau, au pain, au lait, � diverses sauces et aliments pr�par�s, et au sel. La recherche r�cente s'est int�ress�e � l'iodation de l'eau de boisson, mais l'iodation du sel est la strat�gie la plus recommand�e pour �liminer la carence d'ici 2 000.
Dans les climats temp�r�s, c'est l'iodure de potassium qui est le plus utilis� mais, dans les climats tropicaux, on recommande l'iodate de potassium. On le m�lange facilement au sel � raison de 40 � 100 mg d'iode par kg de sel. Il est plus stable et moins sensible � la chaleur et � l'humidit�. La concentration d'iode varie d'un pays � l'autre et se base sur deux �l�ments: la consommation moyenne journali�re des populations vuln�rables et l'existence d'autres sources d'iode dans la nourriture.
La technique d'iodation est connue depuis longtemps; elle est simple, relativement peu co�teuse et ne change ni la couleur ni le go�t du sel.
On estime que lorsqu'un gouvernement � r�ussi � mettre l'iodation en place et � la maintenir par une l�gislation appropri�e, elle constitue la meilleure solution � la carence en iode pour ceux qui consomment le sel, et cette ma�trise devrait �tre durable. De nombreux pays industrialis�s ont maintenu cette technique pendant des d�cennies et �radiqu� la carence.
Dans les pays en d�veloppement, par contre, l'iodation n'a pas �t� un succ�s dans de nombreux pays, m�me avec une l�gislation appropri�e, pour diverses raisons, dont certaines ne sont pas encore �lucid�es. Ce n'est pas la technique qui �tait en cause. En effet, pour que cette strat�gie fonctionne, il faut non seulement une volont� mais aussi une action politique et gouvernementale; des gens honn�tes et incorruptibles � tous les niveaux, des autorit�s jusqu'aux techniciens de base; un personnel bien form�; un soutien social, et enfin, un financement ad�quat. La lutte contre la carence en iode est une intervention pour laquelle les pays pauvres peuvent assez facilement obtenir le soutien d'organisations comme la FAO, l'UNICEF, l'OMS, la Banque mondiale et de l'aide bilat�rale. En effet, � raison de 0,05 dollar des Etats-Unis par personne et par an, c'est une intervention tr�s bon march�.
Il faut noter que l'on dispose maintenant d'une solution qui, ajout�e au sel, le colore s'il est iod� et rend le suivi beaucoup plus facile. Il s'agit, bien s�r, d'un test qualitatif et non quantitatif.
Dans les pays o� l'iodation a �t� tent�e sans succ�s et ceux o� la mise en œuvre a �t� �maill�e de difficult�s, il est primordial d'�valuer les probl�mes et les points de r�sistance. Le sel est un produit commercial rentable, et on peut assurer le succ�s de l'intervention en cr�ant un partenariat entre le gouvernement, l'industrie du sel, les revendeurs et les consommateurs.
Une distribution m�dicale d'iode permet de traiter les troubles de la carence en iode, de les pr�venir et de diminuer la taille des goitres. La distribution large de doses orales ou injectables a �t� utilis�e dans les zones � risque �lev� et peut constituer une strat�gie correcte pour diminuer rapidement la carence en iode pendant l'introduction du sel iod�. Malheureusement, il se passe souvent beaucoup plus de temps que pr�vu avant que le sel iod� ne soit disponible et largement consomm�.
Les Six �tapes d'un programme national de lutte contre les troubles de la carence en iode
La figure 22 illustre les six �tapes de la mise en place d'un programme d'iodation du sel.
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La pr�paration la plus largement disponible est le Lipiodol, qui fournit 480 mg d'iode par ml d'huile, utilisable par voie orale ou injectable. Une dose orale suffirait aux besoins en iode d'un ou deux ans et une dose injectable durerait trois ou quatre ans. Mais cela reste � confirmer.
Chez les jeunes enfants, l'injection doit �tre faite dans les fesses ou les cuisses; chez les grands enfants ou les adultes, le bras est pr�f�rable. Les doses orales sont sous forme de g�lules ou de liquide d�livr� � l'aide d'une seringue, de pr�f�rence sans toucher les l�vres ou la langue.
L'iode oral pr�sente plusieurs avantages: il peut �tre administr� par du personnel non form� aux injections; il co�te donc moins cher; l'administration est plus rapide; on peut donc traiter plus de monde en une heure. Enfin et surtout, il n'y a pas de risque de transmission du sida ou d'autres infections avec le mat�riel d'injection.
Une solution de rechange � ces doses massives consiste � donner des doses physiologiques beaucoup plus fr�quemment, comme une solution iod�e de Lugol. Une goutte de solution pure contient 6 mg d'iode; on peut la diluer autant que n�cessaire pour obtenir par exemple 1 mg par semaine. Si l'on met 1 goutte dans 30 ml d'eau, 1 cuill�re � caf� contiendra environ 1 mg d'iode.
L'an�mie par carence en fer est la plus pr�valente des trois principales carences en micronutriments, la seule qui soit fr�quente �galement dans les pays industrialis�s et la plus difficile � traiter. C'est pourquoi l'objectif pour l'an 2000 �tait de la r�duire et non de l'�liminer.
La physiologie du fer est plus complexe que celle des autres micronutriments (voir chapitres 10 et 13). Le fer alimentaire existe sous forme h�minique et non h�minique, dont l'absorption et l'utilisation sont diff�rentes. Plusieurs aliments influencent n�gativement ou positivement (c'est le cas de la vitamine C) son absorption intestinale. Contrairement � la vitamine A et � l'iode, le fer subit des pertes li�es notamment � une parasitose r�pandue, l'ankylostomiase, qui affecte environ 800 millions de personnes, surtout dans les pays en d�veloppement, et entra�ne des pertes intestinales de sang et donc de fer. La schistosomiase induit �galement des pertes de sang urinaires ou f�cales, et donc une an�mie par carence en fer. Comme pour la vitamine A, les infections contribuent aux pertes, mais moins que l'ankylostomiase. Le traitement des parasitoses constitue donc une strat�gie majeure dans la lutte contre l'an�mie par carence en fer en zone tropicale et subtropicale (voir le paragraphe sur les actions de sant� publique ci-dessous).
La diversit� et l'�quilibre alimentaires sont particuli�rement importants. Un petit apport d'aliments d'origine animale est tr�s utile, qu'il s'agisse de viande, de volaille ou de poisson (surtout le foie), mais n'est pas absolument indispensable. Dans les pays en d�veloppement, le fer provient surtout des c�r�ales et des l�gumineuses, ce qui fait qu'il est non h�minique et mal absorb�. Il faut aussi augmenter l'apport de folates et de vitamine C qui accroissent l'absorption du fer.
Plusieurs aliments recommand�s pour lutter contre l'an�mie par carence en fer sont �galement utiles pour lutter contre la carence en vitamine A, comme les l�gumes � feuilles vert fonc� et les fruits. Les efforts de promotion d'une alimentation plus diversifi�e servent donc la pr�vention des deux carences. Les l�gumes � feuilles vert fonc� en sont un excellent exemple: ils apportent � la fois du fer, de la vitamine C qui favorise son absorption et du carot�ne.
Une autre mesure consiste � r�duire la consommation aux repas de substances comme les tanins, pr�sents dans le th� par exemple, qui entravent l'absorption ou l'utilisation du fer.
Le fer du lait maternel est tr�s bien absorb�, surtout si on le compare au lait de vache, naturel ou en poudre, notamment celui destin� aux biberons. La protection, le soutien et la promotion de l'allaitement maternel sont donc des strat�gies de pr�vention de l'an�mie pendant l'allaitement maternel exclusif, puis pendant la p�riode qui suit o� l'allaitement maternel est compl�t� par des plats familiaux jusqu'� 18-24 mois. De plus, l'allaitement maternel retarde la reprise de la menstruation, source de perte de fer chez la m�re. L'allaitement maternel prot�ge donc aussi la m�re de la carence en fer, car la perte de fer par la menstruation est sup�rieure � la perte due � l'allaitement.
De nombreuses mesures de sant� publique peuvent contribuer � la r�duction des an�mies nutritionnelles, notamment de l'an�mie par carence en fer. Les pratiques obst�tricales traditionnelles favorisent le passage de sang, donc d'h�moglobine de la m�re au b�b�: le b�b� est plac� plus bas que sa m�re juste apr�s l'expulsion; le cordon n'est coup� que lorsqu'il a cess� de battre. La mise au sein dans les 30 minutes qui suivent favorise la contraction ut�rine et r�duit ainsi la perte de sang de la m�re, qui est souvent d�j� an�mique (voir ci-dessous le probl�me de la suppl�mentation en fer pendant la grossesse).
Une autre mesure importante est le contr�le des ankylostomiases ainsi que des schistosomiases (urinaire � S. haematobium ou intestinales � S. mansoni ou S. japonicum) et du paludisme qui induit une an�mie h�molytique (destruction des globules rouges).
Le contr�le de l'ankylostomiase en tant que strat�gie de r�duction de l'an�mie par carence en fer � �t� relativement n�glig�e jusqu'ici, bien qu'une dose unique d'anthelmintique comme l'albendazole la gu�risse, alors qu'il faut des centaines de doses de fer pour traiter une an�mie par carence en fer. La distribution est beaucoup plus simple et il n'y a pas de probl�mes de suivi du traitement. De plus, le d�parasitage favorise aussi l'app�tit et la croissance des enfants. En zone d'end�mie, ce traitement doit �tre administr� une fois par an pendant que d'autres mesures de sant� publique, comme l'�ducation sanitaire, l'assainissement et l'approvisionnement en eau, sont mises en place pour limiter la transmission.
La pr�valence des an�mies nutritionnelles est �galement influenc�e par la disponibilit� des services de planification familiale puisque la grossesse et l'accouchement augmentent les besoins en fer. Ainsi, l'abstinence, les pr�servatifs et la pilule contribuent � la pr�vention de l'an�mie par carence en fer. Par contre, d'autres moyens contraceptifs comme le st�rilet augmentent le flux menstruel chez la plupart des femmes et d'autres pertes ut�rines et majorent l'an�mie.
La suppl�mentation en fer et en folates constitue donc une mesure de sant� publique au m�me titre que l'�ducation nutritionnelle.
L'enrichissement de divers aliments a �t� utilis� depuis plusieurs d�cennies. Dans les pays industrialis�s, ce sont surtout les produits � base de c�r�ales qui sont enrichis. Malheureusement, l'enrichissement est beaucoup moins courant dans les pays en d�veloppement, o� l'an�mie par carence en fer est la plus pr�valente.
Si l'on veut vraiment r�duire l'an�mie par carence en fer, il faut envisager s�rieusement l'enrichissement en association avec d'autres strat�gies. Il est peut-�tre n�cessaire de faire des �tudes et des enqu�tes pour d�terminer les r�les respectifs de l'apport alimentaire en fer, de sa biodisponibilit� et d'autres facteurs dans la gen�se de l'an�mie et de s�lectionner les aliments transform�s le plus consomm�s et le plus aptes � l'enrichissement. On peut enrichir plusieurs aliments en parall�le (contrairement � l'iode qu'il est pr�f�rable de n'ajouter qu'au sel), mais il faut assurer un suivi attentif et un contr�le de qualit� r�gulier.
Il n'est pas facile d'enrichir un aliment en fer sous une forme facile � utiliser par l'organisme et qui ne modifie pas la qualit� de l'aliment, c'est-�-dire son go�t, sa couleur, sa texture, etc. Malheureusement, le sulfate ferreux, qui est bon march� et bien absorb�, modifie souvent la couleur. Ce n'est pas le cas du phosphate de fer, mais celui-ci est mal absorb�. Le fer associ� � l'EDTA (�thyl�nediaminet�traac�tate) sodique vient d'�tre utilis� avec succ�s au Guatemala notamment, ajout� � du sucre. Il semble n'avoir aucun des inconv�nients des autres produits tout en �tant bien absorb�.
On peut enrichir les aliments suivants: bl�, farine de bl� et produits de p�tisserie, riz, farine de ma�s, sel, sucre, condiments (sauce de poisson en Tha�lande par exemple) et les aliments transform�s. Au Mexique, on a utilis� avec succ�s le lait chocolat� et enrichi en fer pour les enfants.
Il y a 30 ans, deux projets de recherche tanzaniens, l'un destin� � rechercher les causes de l'an�mie et l'autre � �valuer les cantines scolaires, ont eu recours � un aliment � base de viande en poudre fabriqu� au Kenya. Cette m�thode avait �t� plus ou moins abandonn�e jusqu'� ce que l'on sugg�re � nouveau d'utiliser l'h�moglobine animale comme additif alimentaire. Son avantage principal r�side dans le fait que de petites quantit�s de fer h�minique augmenteront largement l'absorption du fer non h�minique contenu dans une alimentation � base de c�r�ales.
Les nutritionnistes et les agents de sant� publique int�ress�s par la r�duction de la carence en fer devraient plaider en faveur de l'enrichissement des aliments en fer et peut-�tre aussi en folates, vitamine C et vitamine A. En Am�rique latine, on a estim� que l'enrichissement en fer co�tait 0,20 dollar par personne et par an.
La suppl�mentation en fer constitue la strat�gie principale de lutte contre la carence en fer dans de nombreux pays. La plupart du temps, le programme se limite � fournir du fer aux femmes enceintes, parfois aux femmes allaitantes, mais seulement lors de la premi�re visite qui suit l'accouchement. Ce type de programme exclut les femmes enceintes qui ne vont pas aux consultations pr�natales, celles qui sont en d�but de grossesse avant la premi�re consultation, la majorit� des femmes allaitantes, les femmes vuln�rables avant leur premi�re grossesse et entre deux grossesses et tous les autres, notamment les enfants et les hommes adultes. En effet, la carence en fer ne se cantonne pas aux femmes, comme en t�moigne une �tude kenyane qui a mis en �vidence des taux de 50 pour cent d'an�mie chez les �coliers et de 40 pour cent chez des ouvriers du b�timent.
La majorit� des programmes dans le monde recourt au sulfate ferreux qui est bon march� et bien absorb�, sous forme de comprim�s qui apportent 60 mg de fer. On recommande aux femmes enceintes d'en prendre trois par jour pendant toute la grossesse. Cette distribution est quelquefois associ�e � une �ducation sanitaire et nutritionnelle destin�e � encourager la fr�quentation des dispensaires. Ce sulfate ferreux est souvent combin� aux folates et fourni par l'UNICEF.
Le suivi du traitement pose quelques probl�mes. Beaucoup de femmes abandonnent le traitement � cause d'effets secondaires, comme une constipation, des douleurs abdominales et des selles noires. De plus, les centres de sant� et de PMI sont souvent en rupture de stock ou bien le personnel oublie de les fournir bien qu'ils fassent partie des m�dicaments essentiels.
Il faut �largir la population cible du traitement par fer aux femmes allaitantes, aux femmes non encore enceintes ou entre deux grossesses, aux b�b�s pr�matur�s ou de petit poids et, selon les circonstances, aux enfants d'�ge pr�scolaire ou scolaire et aux hommes.
Deux avanc�es r�centes pourraient changer les recommandations dans ce domaine. La premi�re et la moins importante est la disponibilit� r�cente de g�lules � lib�ration intestinale prolong�e, g�n�ralement de sulfate ferreux. La prise est quotidienne et non plus triquotidienne, et les effets secondaires sont r�duits.
La seconde avanc�e r�sulte d'�tudes limit�es r�alis�es en 1993 qui autorisent � penser qu'une prise hebdomadaire est aussi efficace qu'une prise triquotidienne. Il est possible que ce rythme devienne bient�t la recommandation officielle. Si un comprim� de 60 mg de fer �l�ment chaque semaine devrait suffire, la suppl�mentation serait plus facile, plus acceptable et beaucoup moins co�teuse.
La lutte contre le paludisme contribue �galement � la r�duction de la carence en fer, mais il ne sera pas discut� ici car ce n'est pas une intervention strictement nutritionnelle. Le paludisme est le probl�me le plus grave dans de nombreux pays tropicaux et il induit des an�mies non nutritionnelles, dues � l'invasion et � la destruction des globules rouges par les parasites. La pr�vention et le traitement du paludisme constituent une priorit� et on trouvera des d�tails sur ce sujet dans des manuels de m�decine tropicale.
Les efforts de traitement simultan� de plusieurs carences pr�sentent un grand int�r�t. Les efforts de base visant � augmenter la vari�t� des aliments consomm�s et quelquefois leur quantit� contribuent � lutter contre toutes les carences. Toutes les strat�gies � base alimentaire ont des b�n�fices multiples, ce qui explique pourquoi des interventions comme le mara�chage familial, l'am�lioration de la transformation locale des aliments et l'�ducation nutritionnelle sont les approches de choix.
Les trois sujets suivants m�ritent �galement d'�tre envisag�s plus longuement.
On sait depuis longtemps que la carence en vitamine A est associ�e � une an�mie et qu'elle induit une an�mie chez l'animal. On a de plus en plus de preuves actuellement dans les pays en d�veloppement que la carence en vitamine A est une cause importante d'an�mie chez l'homme. La pr�valence des deux carences est g�n�ralement similaire dans chaque pays. La recherche montre que pour obtenir une augmentation correcte de l'h�moglobine, il faut donner du fer et de la vitamine A. Les programmes de lutte contre l'an�mie dans les pays en d�veloppement devraient donc fournir de la vitamine A en m�me temps que du fer, aux femmes enceintes notamment.
Une �tude r�cente a montr� que les parasites intestinaux r�duisaient l'absorption de l'huile iod�e orale. On sugg�re donc de d�parasiter avant de donner des suppl�ments d'iode.
Dans les pays industrialis�s, les carences en micronutriments ont �t� ma�tris�es en combinant une am�lioration de la disponibilit� d'aliments et une augmentation du niveau des revenus et de l'instruction. Cependant, certains probl�mes comme le rachitisme ont �t� �limin�s par l'emploi des suppl�ments comme l'huile de foie de morue. La majorit� des suppl�ments contenaient de la vitamine A et D. Les parents les obtenaient des services de sant� ou les achetaient dans une pharmacie ou une �picerie et en donnaient r�guli�rement aux enfants. Il est possible - et les essais sont en cours - de fabriquer un m�lange de micronutriments destin� � aromatiser le lait ou l'eau. Une prise quotidienne ou hebdomadaire fournirait approximativement les apports recommand�s en fer, en vitamine A, en iode et en autres micronutriments reconnus comme d�ficients au sein de la communaut� concern�e. Si ces ar�mes �taient disponibles aupr�s des services de sant� ou dans le commerce, les parents pourraient pr�venir � domicile les carences en micronutriments, comme c'�tait le cas il y a 60 ans avec l'huile de foie de morue.
