Les troubles dus à une carence en iode

La nature et les causes des troubles dus à une carence en iode, goitre endémique et crétinisme inclus, ont été revues au chapitre 7 sous l’angle de l’alimentation. La cause de ces troubles et les méthodes disponibles en principe pour les combattre et les éliminer sont connues depuis plusieurs dizaines d’années. Néanmoins, le goitre, souvent accompagné dans la communauté par ce triste état qu’est le crétinisme endémique affecte encore des millions de personnes dans le monde. Les caractéristiques de l’hypothyroïdie sont décrites au chapitre 7.

La cause immédiate des troubles dus à une carence en iode est le décifit d’iode dans l’alimentation. La cause sous-jacente est le déficit d’iode dans les sols locaux où pousse la végétation, où paissent les animaux, où sont faites les cultures vivrières et qui sont donc responsables du déficit en iode des aliments locaux. Les effets de ce déficit se manifestent le plus sévèrement pendant la grossesse et l’accouchement. Les troubles dus à une carence en iode ont également des conséquences économiques et sociales sur le développement (encadré 64).

La sévérité des troubles dus à une carence en iode est classée selon la prévalence du goitre et le taux moyen d’iode urinaire de la population témoin. Dans de nombreuses régions du globe, particulièrement en Afrique, la carence en iode existe, mais son importance n’a pas encore été entièrement reconnue. Selon des estimations récentes du Système d’information sur les carences en micronutriments, environ 1,572 milliard de personnes dans le monde courent le risque d’une carence en iode: 486 millions en Asie du Sud-Est, 423 millions dans le Pacifique Ouest, 168 millions dans les Amériques, 181 millions en Afrique continentale, 141 millions en Europe et 173 millions en Méditerranée orientale (OMS/UNICEF/ICCIDD, 1993).

Pour la seule Afrique, 86 millions de personnes, soit 13,1 pour cent de la population totale seraient porteuses de goitre. La carte de la figure 34 illustre les estimations de prévalence des troubles dus à une carence en iode dans les pays de l’Afrique continentale.

En République-Unie de Tanzanie, 6,25 millions de personnes, soit le quart de la population, étaient affectées de carence en iode à la fin des années 80 (Kavishe, 1987). Les femmes enceintes et les mères allaitantes accusaient la plus forte incidence (52 pour cent); les enfants de moins de cinq ans, la plus faible (13 pour cent). En Ethiopie, la prévalence moyenne du goitre dans sept provinces de la région Shoa s’élevait à 32,7 pour cent, et la population féminine de la province de Merhabete accusait l’énorme incidence de 60 pour cent (tableau 55).

Les interventions contre les carences en iode

Le traitement et la prévention des carences en iode prennent appui sur l’augmentation de l’apport iodé des populations affectées, obtenue soit par supplémentation médicinale, soit par enrichissement d’un aliment courant.

L’iodation du sel a nettement réduit la prévalence du goitre en Argentine, en Colombie, au Mexique et au Guatemala, mais il n’est pas toujours aisé de mettre une telle approche en pratique. La Tanzanie a choisi, comme mesure immédiate, de réaliser une distribution ciblée de capsules d’huile iodée. L’encadré 65 présente les résultats et les coûts de ce programme. Les besoins journaliers en iode ont été indiqués au chapitre 7, dans le tableau 45.

* La prévalence était nettement plus élevée que chez les individus de l’autre sexe, P<0,001.

b Les pourcentages de prévalence pour le total hommes/femmes n’ont pas été corrigés en raison d’un nombre différent d’individus de chaque sexe dans l’échantillon examiné.

Source: Wolde-Gebriel et al., 1992.

Dans les régions isolées, l’injection d’huile iodée peut se justifier comme mesure à long terme. Ce traitement a l’avantage d’exercer un effet prolongé -au moins trois ans -, mais il a l’inconvénient de coûter cher et de comporter un risque de transmission d’infections par la piqûre de l’aiguille.

L’avitaminose a et la cécité nutritionnelle

A l’échelle mondiale, il est estimé sur la base d’analyses biochimiques que plus de 251 millions d’enfants d’âge préscolaire sont exposés au risque d’avitaminose A; 2,8 millions d’entre eux ont des signes cliniques de carence (OMS/UNICEF, 1995). En Afrique, 52 millions d’enfants sont menacés et on estime à 1,04 million le nombre de ceux qui présentent des signes cliniques de carence. La figure 35 montre la distribution géographique de l’avitaminose A en Afrique en 1995.

Chaque année, de 250 000 à 500 000 enfants sont atteints de cécité partielle ou totale par carence en vitamine A, et les deux tiers d’entre eux meurent après quelques mois de cécité. En plus de ces victimes, un nombre d’enfants de 10 à 20 fois plus élevé risque sa santé et sa survie du fait que l’avitaminose A compromet la résistance à l’infection.

Causes de l’avitaminose A et de la cécité nutritionnelle

La xérophtalmie comprend une gamme de troubles caractérisés notamment par une sécheresse anormale des muqueuses de l’oeil. Elle est directement causée par un déficit en vitamine A dans l’alimentation et peut conduire à la cécité à moins d’être rapidement traitée. Plus de 50 pour cent des enfants atteints de xérophtalmie développent des infections très graves parce que l’avitaminose A réduit leur résistance naturelle, et nombre d’entre eux finissent par mourir. Les signes cliniques relevés pour estimer la prévalence de la xérophtalmie sont décrits dans l’encadré 66.

La prévalence de l’avitaminose A dans les communautés affectées peut également être estimée par analyse du taux de rétinol du sérum sanguin. Cependant, il est malaisé d’interpréter ce taux, car la plus grande partie de la vitamine est stockée dans le foie, et ce sont justement ces réserves-là qu’il faudrait estimer.

Les techniques de laboratoire existent, mais elles coûtent cher. Si ces techniques ne sont pas disponibles, il vaut mieux procéder à l’estimation par le biais d’enquêtes sur la consommation alimentaire dont on tire des données sur l’apport de vitamine A et de bêta-carotène assuré par le régime alimentaire de groupes spécifiques de la population (GCIVA, 1989).

La cause des faibles niveaux de consommation de vitamine A varie d’un pays à l’autre. Il faut donc analyser la situation pour la comprendre et pour formuler ensuite et réaliser des programmes d’intervention appropriés. Toutefois, la plupart des situations où l’avitaminose A constitue un problème de santé publique partagent des caractéristiques communes. Le plus souvent, la cause profonde est la pauvreté; les états de carence en vitamine A se manifestent surtout dans les pays, les régions et les familles incapables de se procurer la quantité et la variété d’aliments nécessaires à la satisfaction de leurs besoins en vitamine A. Entre autres problèmes particuliers, il faut mentionner la pauvreté du régime alimentaire en lipides et en aliments d’origine animale contenant de la vitamine A, ainsi que les fluctuations saisonnières de la disponibilité de fruits et de légumes riches en bêta-carotène.

Les facteurs écologiques ont aussi leur importance, dans la mesure où les plantes riches en vitamine A ont besoin d’eau et de certaines conditions de température pour se développer. Un approvisionnement hydrique insuffisant limite le potentiel des jardins domestiques et communautaires et, par voie de conséquence, les quantités d’aliments riches en vitamine A dont les ménages pourraient disposer à peu de frais. Les pays où règnent une chaleur constante et de longues périodes sèches sont spécialement vulnérables aux problèmes de carence en vitamine A. Les conditions de vie misérables, le manque d’hygiène et l’insalubrité du milieu contribuent au développement de ces problèmes. De nombreuses études ont mis en évidence une baisse du taux sérique de vitamine A à la suite de maladies infectieuses; la cécité qui suit la rougeole peut aussi trouver sa cause dans une carence en vitamine A (OMS/UNICEF, 1995).

Les bilans alimentaires de la FAO montrent que les disponibilités en vitamine A ont augmenté dans la plupart des pays en développement au cours des 20 dernières années. A la fin des années 80, les pays du Proche-Orient, de l’Afrique du Nord, de l’Amérique latine et des Caraïbes étaient arrivés à des niveaux nettement supérieurs au besoin minimal par personne de 250 µg d’équivalent de rétinol par jour et probablement même supérieurs à l’apport de sécurité de 550 µg d’équivalent de rétinol par jour. Pour estimer les disponibilités en vitamine A de l’Afrique subsaharienne, il convient d’établir une distinction entre les pays de l’Afrique de l’Ouest, productrice d’huile de palme rouge, et le reste de la région. En Afrique de l’Est, les disponibilités par personne en vitamine A sont généralement faibles et même en baisse. En Afrique australe, les niveaux sont inférieurs au niveau de sécurité par personne, qui est de 550 µg d’équivalent de rétinol par jour. En Afrique de l’Ouest et au Sahel, les disponibilités en vitamine A sont importantes mais en baisse, et l’avitaminose A est une réalité. Une des raisons majeures est que l’huile de palme n’est pas commercialisée à grande échelle dans chacun de ces pays et qu’elle n’est même pas présente sur les marchés de certaines zones spécialement pauvres en vitamine A (encadré 67).

Une démarche d’ensemble pour prévenir et traiter les carences en micronutriments

De nombreuses activités de lutte contre les carences en micronutriments ont été récemment menées dans les pays en développement, mais elles ont surtout consisté en initiatives traditionnelles de santé publique centrées sur la supplémentation et la distribution de capsules et de pilules.

Les secteurs de l’agriculture, de l’éducation et de la technologie alimentaire ont également mené des activités de prévention à long terme, mais la généralisation de ces interventions s’est heurtée à l’incompréhension des donateurs et des pays affectés eux-mêmes en ce qui concerne l’efficacité et la durabilité de ces approches, d’où des engagements financiers insuffisants en faveur de ces activités.

Une lutte efficace et soutenue contre les carences en micronutriments ne peut être envisagée sans que les gouvernements et les décideurs ne soient informés des différentes approches possibles. Le Sommet mondial de l’enfance, organisé à New York en 1990, a attiré un surcroît d’attention sur les carences en micronutriments et suscité l’intérêt en faveur de nouvelles stratégies intégrées visant à résoudre ces problèmes.

En 1992, la Conférence internationale sur la nutrition a traduit cette prise de conscience en une stratégie cohérente que les participants se sont engagés à mettre en oeuvre au travers d’un ensemble d’actions à long terme dans le domaine alimentaire et agricole, afin d’assurer aux groupes à risque un meilleur accès à la nourriture et l’augmentation de leur consommation alimentaire. Pour concrétiser cette stratégie, il faut renforcer la coordination, allier les mesures de santé aux activités du domaine agricole et alimentaire et allouer des ressources suffisantes pour soutenir les activités de promotion de l’alimentation.

La meilleure stratégie de lutte préventive et curative contre les carences en micronutriments est celle qui se fonde sur la production et la consommation d’aliments riches en micronutriments, sur la fortification des aliments et sur l’éducation nutritionnelle et les activités connexes. Il s’agit là de la seule solution réelle et durable du problème. La supplémentation doit être considérée comme un élément de la stratégie applicable aux zones et aux populations affectées des formes cliniques de l’avitaminose A; mais il doit être entendu que cet élément sera retiré (sauf dans des cas spéciaux, comme celui de réfugiés ou de populations déplacées qui dépendent d’une aide alimentaire pauvre en micronutriments) dès que les activités du domaine alimentaire seront en place et qu’elles garantiront effectivement à la population à risque assez d’aliments riches en micronutriments pour prévenir et combattre les carences. L’importance relative de chaque élément de la stratégie dépendra de la situation qui prévaut dans le pays. Il faudra tenir le plus grand compte de la durabilité du programme, de la disponibilité du personnel et des coûts.

Promotion de la production et de la consommation des aliments riches en micronutriments

Au cours des 30 dernières années, les politiques agricoles de nombreux pays africains ont principalement visé l’augmentation du revenu des agriculteurs, les gains en devises à l’exportation des produits alimentaires et la sécurité alimentaire nationale (voir aussi le chapitre 2). Les politiques alimentaires ont surtout cherché à accroître la production des céréales de base. Certes, ces considérations sont importantes pour la nutrition, mais cependant les politiques alimentaires et agricoles ont peu fait pour améliorer la diversité de l’alimentation et pour augmenter la consommation. Il reste beaucoup à faire à cet égard, spécialement pour favoriser le progrès nutritionnel par le biais d’actions sur la propriété de la terre, la diversification de la production, l’accès au crédit modeste et l’éducation nutritionnelle.

Les politiques alimentaires et nutritionnelles influencent directement la consommation d’aliments riches en micronutriments, en agissant sur leur disponibilité et sur leur prix. En particulier, ces politiques peuvent promouvoir les produits horticoles, les légumineuses, le petit élevage, le poisson, l’arboriculture fruitière et la foresterie sociale, les pratiques agricoles et les procédés de transformation qui réduisent les pénuries saisonnières et assurent aux ménages une disponibilité accrue et plus constante d’aliments riches en micronutriments (voir aussi le chapitre 5, sur la diversification alimentaire). Les objectifs nutritionnels devraient également figurer à l’ordre du jour de la recherche agricole. Ainsi, la recherche devrait explorer, d’une part, les moyens de rendre les systèmes agricoles plus productifs en micronutriments, afin que les principales cultures contiennent davantage de micronutriments biodisponibles et, d’autre part, les moyens de développer les petites exploitations agricoles intégrées qui maximisent la production des végétaux riches en micronutriments ainsi que les petites exploitations d’élevage durablement adaptées au milieu et les techniques agroforestières de production combinant aliments et combustible (Combs et al., 1996).

Le développement du secteur horticole peut servir à augmenter la production des fruits, des légumes, des légumineuses et des arbustes à feuilles comestibles. Dans les régions mal arrosées, il est possible de stimuler ce développement grâce à l’installation d’un modeste équipement d’irrigation ou de captage des eaux souterraines. L’encadré 68 contient une description des liens observés en Ethiopie entre les profils agricoles des régions et la prévalence de l’avitaminose A, qui peut inspirer le choix des programmes d’intervention dans le domaine alimentaire.

De nombreux ménages pourraient être encouragés à cultiver pour leur consommation des légumes à feuilles vert sombre, par exemple l’amarante, et des fruits et légumes de couleur orange ou jaune, comme le potiron, la papaye ou la mangue. La promotion des jardins potagers, des bassins piscicoles et des poulaillers, ainsi que du petit élevage, peut être également considérée comme une stratégie viable pour augmenter à long terme la consommation de bêta-carotène et de rétinol. Les régions d’Afrique de l’Ouest où l’huile de palme rouge est largement consommée ne connaissent pas de carence en vitamine A. La culture du palmier à huile devrait être encouragée dans les autres régions jouissant d’un climat favorable.

On peut aussi cueillir périodiquement les feuilles vertes comestibles de certaines plantes sauvages. La végétation précoce peut constituer une source intéressante d’herbes potagères, car elles poussent très vite avec les premières pluies et peuvent être récoltées avant d’entrer en compétition avec les plantes cultivées. Outre ces variétés herbacées, divers arbres et arbustes sont couramment utilisés, notamment le baobab Adansonia digitata. Bon nombre de ces arbres et arbustes ne sont identifiés que par leurs noms vernaculaires, qui peuvent varier d’un pays à l’autre. Une étude a montré que dans le Haut Shaba la population mange les feuilles de 50 espèces d’arbres (Malaise et Parent, 1985), et plus de la moitié des adultes interrogés au Swaziland ont déclaré consommer des feuilles sauvages au moins deux fois par semaine en saison (Ogle et Grivetti, 1985). Le tableau 56 donne la composition nutritionnelle d’un choix de légumes à feuilles vertes de l’Afrique orientale.

Il faut augmenter la production, mais il est également nécessaire d’apporter des améliorations à la conservation, à la transformation, à la distribution et à la commercialisation des aliments riches en micronutriments dans le but de réduire le gaspillage, les pertes après la récolte et les pénuries saisonnières. La commercialisation des aliments périssables doit retenir particulièrement l’attention. Il est inévitable que, une fois récoltés, les légumes et les fruits perdent une partie de leur contenu vitaminique, surtout s’ils sont directement exposés à la lumière solaire pour de longues périodes. Lors de la cueillette des feuilles vertes des légumineuses et des espèces à tubercules, il faut éviter de réduire à l’excès la capacité de photosynthèse de la plante. Beaucoup d’agriculteurs appliquent à la cueillette des feuilles des méthodes bien rodées qui leur permettent de réduire au minimum le risque de voir baisser le rendement de la plante.

^a 6 µg de bêta-carotène = 1 équivalent de rétinol (ER).
Source: West, Pepping et Temalilwa, 1988.

En règle générale, les méthodes traditionnelles de transformation, de conservation et de stockage des légumes entraînent des pertes sensibles de nutriments. De grandes quantités d’aliments sont gâchées faute de techniques villageoises de conservation appropriées. Pourtant, les fruits conservés et transformés avec soin, en particulier les mangues, gardent intacte une bonne part de leur activité vitaminique. Une étude au Sénégal a montré que les mangues séchées au soleil peuvent constituer une source excellente de bêta-carotène et de vitamine C, en même temps qu’une assez bonne source de fer (Rankins, Hopkinson et Diop, 1989). La rétention du bêta-carotène après séchage solaire, sur séchoir économique spécialement conçu, s’est avérée bien supérieure à la rétention que permettent les méthodes traditionnelles de séchage (voir l’encadré 24 au chapitre 5). Il est facile d’adapter les méthodes de séchage solaire au niveau de développement du milieu. Le séchage solaire ouvre de réelles possibilités, tant pour améliorer la nutrition familiale, surtout lors des pénuries saisonnières de fruits et de légumes, que pour augmenter le revenu familial car les fruits séchés peuvent atteindre de bons prix de vente sur les marchés.

L’éducation nutritionnelle est une activité complémentaire d’une importance décisive pour assurer l’efficacité de l’approche alimentaire. Le consommateur doit comprendre qu’il lui faut adopter certains principes s’il veut acquérir une bonne santé et la conserver, par exemple manger des aliments variés, préparer et consommer des aliments conformes à ses besoins nutritionnels, veiller à l’innocuité et à l’hygiène des aliments qu’il prépare, se maintenir en forme et actif. Ces messages de base font partie des conseils que la FAO a rassemblés dans sa publication Profitons au mieux de notre nourriture, destinée à l’information et l’éducation nutritionnelles du grand public (FAO, 1997a). Cet ensemble de conseils tient compte du fait que les traditions culinaires et les habitudes alimentaires varient d’un endroit à l’autre, sans que cela empêche les systèmes alimentaires locaux d’être pratiquement tous en mesure de fournir les aliments nécessaires pour prévenir les carences en micronutriments. L’encadré 69 donne une liste détaillée des approches et des activités alimentaires qui peuvent être mises en oeuvre pour augmenter la disponibilité et la consommation d’aliments riches en micronutriments. Le chapitre 9 fournit d’autres précisions sur l’éducation nutritionnelle.

L’enrichissement des aliments

L’enrichissement des aliments consiste à ajouter des nutriments essentiels aux produits alimentaires. Il représente un élément de l’approche alimentaire visant à prévenir et à traiter les carences en micronutriments. L’enrichissement n’est pas une solution applicable à toutes les situations; il doit donc, dans la plupart des cas, être combiné à d’autres techniques pour donner les meilleurs résultats. L’enrichissement s’avère particulièrement utile et approprié dans les cas où les carences ne peuvent pas être corrigées par la production ou l’achat d’aliments frais et très nutritifs, par exemple les fruits, les légumes, la viande et le poisson, ou bien dans les situations d’urgence. L’enrichissement est une des mesures qui influencent la qualité des aliments, à côté des pratiques agricoles améliorées, des méthodes de transformation et de stockage appropriées et de l’éducation du consommateur.

Divers produits alimentaires, comme les produits céréaliers, le riz, le sel, le sucre, le lait, l’huile et les condiments, ont été identifiés comme supports d’enrichissement. Dans les pays industrialisés, une grande variété d’aliments sont enrichis avec différents nutriments tels que la vitamine A, les vitamines du complexe B, le fer et l’iode. L’iodisation du sel a eu beaucoup de succès pendant plusieurs dizaines d’années, tant dans les pays développés que dans les pays en développement. L’huile de cuisine est un candidat évident pour l’enrichissement, mais, comme indiqué au chapitre 7, la présence d’huiles et de graisses est ordinairement faible dans l’alimentation africaine, surtout chez les consommateurs pauvres car ces produits sont chers. L’enrichissement du sucre en vitamine A a été réalisé avec succès au Guatemala où, après quelques années d’interruption, il a été repris. En République-Unie de Tanzanie, des tentatives sont en cours pour enrichir le thé en vitamine A. Le Programme alimentaire mondial (PAM), l’Union européenne (UE), l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et d’autres agences nationales et internationales engagées dans l’aide humanitaire distribuent des aliments enrichis de divers nutriments. Il s’agit principalement de lait écrémé en poudre enrichi en vitamine A et de divers mélanges, tels que le CSM (maïs/soja/ lait), destinés à une distribution ciblée sur les enfants et les femmes enceintes ou allaitantes.

L’enrichissement n’oblige ordinairement pas le consommateur à modifier ses habitudes alimentaires. Bien qu’il s’agisse d’une stratégie soutenable pendant de longues périodes, et souvent considérée comme une approche performante par rapport à son coût dans la lutte contre les carences en micronutriments (Banque mondiale, 1994), il convient de l’adopter avec précaution car, dans le passé, le maintien des programmes d’enrichissement dans les pays en développement a souvent entraîné les gouvernements donateurs dans un effort financier à long terme.

Il n’est pas simple d’assurer la bonne marche et la viabilité d’un programme d’enrichissement. Un programme de ce type ne fonctionne correctement que s’il reflète des décisions bien fondées concernant divers aspects: choix du support d’enrichissement parmi les aliments consommés en quantités suffisantes par le public le plus large; nutriment que l’on veut ajouter; procédé d’enrichissement, par exemple mélange, revêtement, infusion ou extrusion; taux de l’enrichissement. Il importe également que l’aliment retenu comme support soit consommé en quantités assez constantes toute l’année par la population visée et que la densité de l’enrichissement n’affecte pas les qualités organoleptiques de l’aliment. Dans certains pays, il pourra s’avérer difficile, sinon impossible, d’identifier un produit alimentaire qui convienne comme support d’enrichissement, spécialement dans les pays les moins industrialisés d’Afrique, où seul le sel se prête à la distribution généralisée. Il faut considérer soigneusement la question du prix et de la commercialisation des aliments enrichis, car les groupes les plus pauvres et les plus exposés de la population doivent pouvoir se les procurer. L’encadré 70 donne une liste des étapes clés de la planification d’un programme d’enrichissement.

Tout programme d’enrichissement doit comporter un contrôle attentif des effets qu’ont sur la santé les fortifiants qu’un individu peut être amené à consommer. Dans de nombreux pays en développement, on fournit à certaines populations à risque, à savoir les enfants en bas âge et les femmes enceintes, des micronutriments sous forme de pilules ou de capsules, en diverses circonstances et dans le cadre de différents programmes. Il faut avoir la certitude que l’apport cumulé ne dépasse pas le niveau de sécurité et ne cause pas d’intoxication. En outre, il convient quelquefois de renforcer les programmes d’enrichissement par une éducation nutritionnelle pour faire barrière au risque de surconsommation de l’aliment de support. Tel est particulièrement le cas du sel et du sucre, dont la surconsommation peut contribuer à provoquer ou à aggraver certaines maladies non transmissibles liées à l’alimentation dans les groupes à risque, telles les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires, d’hypertension ou de diabète.

Pour garantir le bon fonctionnement et la durabilité d’un programme d’enrichissement, protéger la santé des consommateurs et garantir la qualité des aliments enrichis, il faut absolument établir un système de surveillance de l’alimentation des consommateurs. Il faut aussi mettre en place un système de contrôle de la qualité des aliments, chargé d’inspecter et d’analyser officiellement les aliments enrichis et de vérifier leur conformité avec les normes nationales de qualité et d’innocuité. Tant que les systèmes de surveillance alimentaire et de contrôle de qualité ne fonctionnent pas, il est pour ainsi dire impossible de gérer correctement un programme national d’enrichissement en micronutriments.

Le renforcement des systèmes de santé et la supplémentation médicinale

Les mesures prises pour renforcer l’efficacité et la couverture des systèmes de santé doivent normalement exercer un effet positif sur les carences en micronutriments, grâce à l’amélioration générale de la santé et de l’hygiène, à la prise en charge précoce des maladies et à la surveillance de la croissance et du développement. Un bon système de santé forme son personnel à la promotion des soins de santé préventifs, à la détection et au traitement des carences nutritionnelles, à la gestion efficace des produits pharmaceutiques et - plus important encore - au contact des groupes les plus vulnérables sur le plan économique. Pour faire face aux situations nutritionnelles sévèrement compromises, les agents de santé doivent être en mesure de diagnostiquer les carences, de fournir les remèdes et les matériels de soins et d’information qui conviennent, et de référer à des services spécialisés les cas rebelles ou trop sévères.

Bien que l’avitaminose A puisse être traitée par des capsules de vitamine A à forte dose, il faut considérer cette stratégie comme une intervention thérapeutique ou d’urgence réservée aux groupes à risque des zones affectées d’avitaminose

A endémique. Les hôpitaux et les dispensaires de ces zones peuvent fournir des suppléments de vitamine A à tous les enfants atteints de diarrhée, de malnutrition ou de rougeole. Conformément aux directives de l’OMS, on peut également donner de la vitamine A immédiatement après l’accouchement aux mères dénutries, à la fois pour leur propre santé et pour que leur lait soit, en toute certitude, suffisamment vitaminé (OMS/UNICEF/IVACG Groupe consultatif, 1997).

Il n’est pas recommandé d’organiser de grands programmes de supplémentation par la vitamine A à forte dose pour prévenir l’avitaminose A. Ces programmes ont tendance à coûter cher, à durer peu, à entretenir une dépendance à l’égard des donateurs et à détourner le soutien politique et gouvernemental des approches alimentaires, qui sont pourtant plus viables. L’emploi de fortes doses de vitamine A peut également entraîner de sérieuses complications de santé, depuis les malformations congénitales des nouveau-nés, si les femmes ont été traitées pendant leur grossesse ou peu avant, jusqu’à l’intoxication des nourrissons - et peut-être le ralentissement de leur développement cérébral -, si le traitement leur est administré dans le tout premier âge (de Francisco et al., 1993).

Le coût réel des programmes de supplémentation dépasse de beaucoup le coût du seul supplément, estimé inférieur à 0,02 dollar des Etats-Unis par personne à la sortie d’usine. Toutefois, peu d’études encore ont évalué le coût de la distribution des capsules dans les régions reculées où se trouve en général la population la plus exposée. Une évaluation de 1989 a montré qu’un programme de supplémentation à grande échelle initié au Bangladesh en 1973 comme mesure intérimaire de prévention et de contrôle de l’avitaminose A n’a pas réussi à réduire les dimensions du problème (Greiner, 1992), et les taux d’avitaminose A sont encore très élevés dans ce pays. De nombreux autres pays d’Asie et d’Afrique ont tenté le même genre d’expérience que le Bangladesh et se sont heurtés aux mêmes problèmes. La couverture était souvent très large au début du programme, atteignant jusqu’à 75 pour cent de la population-cible, mais cette proportion diminuait considérablement après deux ou trois années d’opération et finissait par ne plus dépasser 30 à 40 pour cent de la population cible. Ce déclin n’est pas surprenant, surtout si l’on considère que les grands programmes sont souvent subventionnés avec largesse au début par les donateurs ou les gouvernements, qui offrent gratuitement les capsules et fournissent un appui logistique sous forme de véhicules, de carburant et d’indemnités pour le personnel. Une fois que cet appui diminue ou disparaît, les pays en développement se retrouvent souvent dépourvus des ressources et de l’infrastructure nécessaires pour prolonger ces programmes à moyen ou long terme jusque dans les zones les plus reculées.

En privilégiant les stratégies basées sur la supplémentation médicinale, les donateurs ont souvent fourni aux techniciens et aux décideurs politiques une indication trompeuse concernant l’importance cruciale des actions centrées sur l’aliment, prolongeant ainsi le retard des gouvernements à se réorienter vers les solutions alimentaires. A la longue, cela peut faire du tort.

Il importe désormais de mettre l’accent sur les activités alimentaires, à savoir la production et la consommation d’aliments riches en micronutriments et l’enrichissement des aliments, spécialement en fer et en iode. Les tableaux 57 et 58 résument les principaux types de stratégies de lutte contre les trois carences en micronutriments analysées dans ce chapitre, les interventions possibles et les aliments concernés par la diversification et l’enrichissement.

L’application des connaissances actuelles couplée à la mobilisation d’un volume suffisant de ressources permettrait d’éliminer presque totalement les principales maladies de carence en micronutriments, notamment l’anémie ferriprive, le goitre endémique et la xérophtalmie. Il faut que l’on s’attaque également à la malnutrition énergétique et protéique, qui va souvent de pair avec les carences en micronutriments. Outre la mise en oeuvre de projets spécifiques de lutte préventive et curative contre les carences en micronutriments, il est nécessaire d’entreprendre de vastes programmes de sécurité alimentaire et de promouvoir le développement agricole - pêches, forêts et industries agro-alimentaires comprises - afin d’améliorer l’ensemble des ressources alimentaires et l’accès de tous à la nourriture par le biais de l’augmentation du revenu et de la multiplication des emplois. La prévalence des quatre principaux types de malnutrition pourrait fortement diminuer si l’on accordait plus d’attention, à l’échelon politique, à la demande du consommateur ainsi qu’aux aspects de sécurité alimentaire des politiques et des programmes de recherche et d’investissement agricoles.

Source: D’après FAO/OMS, 1992e.

Source: FAO/OMS, 1992e.