Enterobacter sakazakii es una bacteria gram-negativa que no forma esporas, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. En ocasiones ha estado relacionada con casos esporádicos de pequeños brotes de sepsis, meningitis, cerebritis y enterocolitis necrotizante. Si bien E. sakazakii ha provocado enfermedades en todos los grupos de edades, la presente reunión se concentra en los casos notificados en lactantes de menos de 28 días. Aunque incompletos, los datos publicados sobre estos lactantes indican que alrededor de la mitad de ellos tenían un peso al nacer inferior a 2 kg y dos tercios eran prematuros, habiendo nacido con menos de 37 semanas de gestación. Es también probable que los lactantes inmunodeprimidos o médicamente débiles sean más susceptibles a las infecciones por E. sakazakii. La pauta de la enfermedad en los lactantes nacidos a término es menos clara, presentando algunos anomalías congénitas importantes (por ejemplo, defectos en el tubo neural y trisomía en el cromosoma 21 [síndrome de Down]), mientras que en otros casos no se han manifestado síntomas de inmunodepresión en el huésped, pero E. sakazakii ha producido sepsis o meningitis (Lai, 2001). También se han observado casos de bacteriemia por E. sakazakii entre lactantes mayores y lactantes en casa (CDC, datos inéditos). Además, en las heces o la orina de lactantes asintomáticos se ha detectado la presencia de E. sakazaki (Biering, et al., 1989; CDC, 2002; (Block et al., 2002) y se ha demostrado su presencia en las heces durante 18 semanas (Block et al., 2002).
Se han notificado tasas de mortalidad debida a la infección por E. sakazakii de hasta el 50% o más, aunque esta cifra se ha reducido a menos del 20% en los últimos años. La infección puede provocar una morbilidad importante en forma de deficiencias neurológicas, especialmente entre los afectados por meningitis y cerebritis bacteriana. Si bien la enfermedad suele responder a la terapia con antibióticos, varios autores han notificado una resistencia creciente a los utilizados normalmente en el tratamiento inicial de la infección sospechosa por Enterobacter. También se ha informado de la existencia de â-lactamasas y cefalosporinasas procedentes de E. sakazakii (Pitout et al., 1967). Son bien conocidas las secuelas neurológicas a largo plazo (Lai, 2001; Clark et al., 1990).
Aunque en muchos casos se desconoce el reservorio de E. sakazakii, en un número creciente de informes se ha establecido que los preparados en polvo para lactantes son una fuente y un vehículo de la infección (Biering et al., 1989; Simmons et al., 1989; Van Acker et al., 2001; CDC, 2002). En varias investigaciones de brotes de infección por E. sakazakii en recién nacidos y en unidades de cuidados intensivos neonatales, los investigadores consiguieron demostrar una asociación estadística y microbiológica entre la infección y el consumo de preparados en polvo para lactantes (Simmons et al., 1989; Van Acker et al., 2001; CDC, 2002). Estas investigaciones incluían estudios de cohortes que implicaban el consumo de dichos preparados por los lactantes infectados. Además, no había pruebas de transmisión entre lactantes o a través del medio ambiente; en todos los casos se había consumido el preparado en cuestión (Simmons et al., 1989; Van Acker et al., 2001; CDC, 2002). Se detectó la presencia de E. sakazakii en los preparados consumidos por los lactantes infectados en cada uno de esos brotes; en dos de ellos, se observó que los preparados de botes del mismo lote de fabricación no abiertos previamente también contenían E. sakazakii. Se utilizó una combinación de métodos de tipificación (análisis de plasmidios, antibiogramas, análisis de fragmentos de restricción cromosómica, ribotipificación, electoforesis enzimática de loci múltiples) para evaluar los microorganismos aislados de cada brote y la relación entre ellos. Aunque los métodos de tipificación diferían, los aislamientos obtenidos en cada una de estas investigaciones de los lactantes infectados y de los preparados en cuestión compartían el mismo modelo de tipificación.
Además, el estómago de los recién nacidos, en particular de los prematuros, es menos ácido que el de los adultos y posiblemente éste sea un factor importante que contribuye a la supervivencia de la infección por E. sakazakii en los lactantes. La frecuencia de contaminación intrínseca de los preparados en polvo para lactantes por E. sakazakii es motivo de preocupación, aun cuando los niveles de esta contaminación intrínseca parecen ser normalmente muy bajos.
En un estudio de la prevalencia de la contaminación por E. sakazakii en 141 preparados en polvo para lactantes se obtuvieron 20 cultivos positivos, pero todos cumplían las especificaciones establecidas para el recuento de coliformes en los preparados (< 3 ufc/g) del código del Codex vigente (Van Acker et al., 2001; Muytjens, Roelofs-Willemse y Jasper, 1988). Dichos preparados han estado relacionados con brotes (Van Acker et al., 2001). Además, se han producido brotes en los cuales los investigadores no han logrado identificar fallos en los procedimientos de preparación del producto (Van Acker et al., 2001; CDC, 2002). Así pues, parece que ni los niveles altos de contaminación ni los fallos en la higiene de la preparación son factores determinantes para la aparición de la infección por E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes. Aunque se puede suponer que los fallos en la higiene de la preparación o la exposición prolongada a temperaturas no refrigeradas podrían dar lugar a un aumento de los niveles de contaminación en el momento del consumo, no es posible evaluar la contribución de esos factores a los casos de infección que se han relacionado con preparados en polvo para lactantes que contenían niveles bajos de E. sakazakii. Por consiguiente, normalmente se debe suponer que con niveles bajos de E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes (< 3 ufc/100 g) pueden aparecer infecciones.
Se ha demostrado que el equipo utilizado en la preparación de los productos contaminados por E. sakazakii ha sido la causa de dos brotes (Noriega et al., 1990; Block et al., 2002), pero en ningún caso se llegó a determinar la fuente original de E. sakazakii. Las muestras obtenidas con torundas en el entorno de las zonas de preparación de los productos durante las investigaciones de los brotes no han demostrado la presencia de E. sakazakii en el medio ambiente general. Se ha identificado E. sakazakii en el entorno de las instalaciones de producción de leche en polvo y en otras plantas de producción de alimentos, así como en los hogares (Kandhai, Reij y Gorris, 2004). No todos los lactantes infectados consumieron preparados en polvo, y E. sakazakii también puede infectar a adultos (Lai, 2001). Así pues, aunque no se ha identificado estrictamente una fuente ambiental de la infección por E. sakazakii distinta de los preparados para lactantes, no cabe duda de que existen otras fuentes. Se desconoce la contribución relativa de los preparados en polvo para lactantes y de otras fuentes a la carga de morbilidad debida a E. sakazakii.
Se conoce muy poco acerca de los factores que determinan la virulencia y la patogenicidad de E. sakazakii. En el trabajo realizado por Pagotto et al., 2003 se descubrieron por primera vez los posibles factores determinantes de la virulencia de E. sakazakii. Algunas cepas producían compuestos semejantes a las enterotoxinas. Utilizando cultivos de tejidos, algunas cepas produjeron un efecto citotóxico. Dos cepas (de un total de 18 aislamientos) causaron la muerte de ratones lactantes tras la administración por vía oral. Por consiguiente, parece haber diferencias entre las cepas de E. sakazakii en cuanto a la virulencia y puede que algunas cepas no sean patogénicas. Los abcesos cerebrales debidos a E. sakazakii y a una bacteria relacionada con él (Citrobacter koseri) son morfológicamente semejantes y tal vez se deban a mecanismos de virulencia similares (Kline, 1988).
Aunque los preparados líquidos para lactantes listos para el consumo son comercialmente estériles, los disponibles en polvo no lo son. En un estudio realizado en 1988 (Muytjens, Roelofs-Willemse y Jasper, 1988) se observó la presencia de enterobacteriáceas en el 52% de 141 preparados diferentes de 35 países. Las enterobacteriáceas son también agentes etiológicos habituales en las infecciones sistémicas de los recién nacidos, y en menor medida de los niños de más edad. E. sakazakii puede ser un microorganismo de vigilancia al que se presta atención debido a su relativa rareza. También pueden ser responsables de las infecciones sistémicas en lactantes otras enterobacteriáceas de los preparados en polvo, pero hay poca información para determinar su función. En un brote de infecciones por Citrobacter freundii en una unidad de cuidados intensivos neonatal se identificó el preparado como el vehículo de la infección, aunque no estaba claro si la contaminación era intrínseca (fuente) o extrínseca.
La contaminación de los preparados para lactantes por Salmonella ha sido la causa de numerosos brotes (Ticket y Agate, 1967; Rowe et al., 1987; CDC, 1993; Usera et al., 1998; Olsen et al., 2001; Bornemann et al., 2002). De manera semejante al caso de E. sakazakii, en esos brotes se estableció una asociación epidemiológica y microbiológica de la contaminación intrínseca de bajo nivel de los preparados en polvo para lactantes por Salmonella con infecciones en los lactantes. Las tasas de salmonelosis son también más elevadas en los lactantes que en cualquier otro grupo de edad (Olsen et al., 2001). Los factores que determinan un riesgo relativamente alto de infección en los recién nacidos son la aclorhidria gástrica relativa, la capacidad de amortiguación de la leche, el uso de preparados para lactantes con un contenido elevado de hierro y la necesidad de un cambio frecuente de pañales (Millar y Pegues, 2000). Sin embargo, a diferencia de E. sakazakii y otras enterobacteriáceas, en los estudios de los preparados en polvo para lactantes raramente se ha detectado Salmonella. En un estudio realizado por Muytjens, Roelofs-Willemse y Jasper (1988) en el que se investigaron 141 preparados diferentes, no se encontró Salmonella en ninguna de las muestras.
A diferencia de los brotes de infección por Salmonella, nunca se ha demostrado de manera convincente que los preparados en polvo para lactantes sean un vehículo o fuente de infección en casos esporádicos, pero esto puede ser debido a que en los casos de infecciones esporádicas es más difícil la identificación del vehículo. No sería lógico llegar a la conclusión de que no se han producido nunca infecciones esporádicas debidas a los preparados en polvo para lactantes, pero se desconoce su frecuencia. En los Estados Unidos se están realizando unos estudios amplios de casos esporádicos y testigos que serán valiosos para determinar cualquier posible asociación entre un número significativo de casos esporádicos de salmonelosis y los preparados en polvo para lactantes.
En la reunión se examinaron las enfermedades de los lactantes (es decir, niños menores de un año) relacionadas con microorganismos (o sus toxinas) asociados a los preparados en polvo desde un punto de vista epidemiológico o bien microbiológico.
Los productos objeto de examen eran en polvo y fabricados y presentados especialmente para su consumo por lactantes, bien como sucedáneo de la leche materna tras su preparación con agua o bien para modificar sucedáneos de la leche materna preparados o para enriquecer la leche humana. Por consiguiente, los productos incluidos son los preparados para lactantes (definidos en Codex Stan 72-1981[7]), los preparados complementarios (definidos en Codex Stan 156-1987[8]), los preparados con fines médicos especiales para lactantes (definidos en el Apéndice V de la Alinorm 04/27/26 del Codex[9]), preparados con fines médicos especiales para la alimentación parcial de lactantes (indicados en Codex Stan 180-1991[10]) y los enriquecedores de la leche humana.
Se necesitan sucedáneos de la leche materna cuando por diversos motivos los lactantes no tienen acceso a ella. Los preparados comerciales se suelen utilizar como sucedáneos de la leche materna en lactantes sanos normales menores de seis meses y se preparan a nivel industrial con arreglo a las normas pertinentes del Codex. Los preparados con fines médicos especiales para lactantes son sucedáneos de la leche materna para lactantes enfermos (pacientes). Aunque después de los seis meses se pueden utilizar otros tipos de leche, los preparados complementarios pueden sustituir la leche materna en los lactantes mayores que también toman otros alimentos suplementarios. Estos tres tipos de preparados sólo necesitan la adición de agua para quedar listos para el consumo y, por consiguiente, a menudo también se encuentran ya en forma líquida listos para su uso. Sin embargo, los preparados con fines médicos especiales para la alimentación parcial de lactantes requieren la adición de cantidades medidas de otros alimentos, con bastante frecuencia también en polvo, a fin de satisfacer las necesidades nutricionales especiales de cada lactante enfermo.
Los enriquecedores de la leche humana son suplementos en polvo que se pueden añadir a la leche humana extraída cuando ésta por sí sola no puede satisfacer las necesidades nutricionales de los lactantes con peso bajo al nacer (PBN) (<2500 g) y en particular las de quienes tienen un peso muy bajo al nacer (PMBN) (<1500 g). Pueden ser agentes espesantes, como almidones o cereales sencillos, que se fabrican especialmente para aumentar la consistencia del alimento líquido y se pueden añadir a los preparados destinados a lactantes con reflujo gastroesofágico.
En el informe que sigue, la expresión ¨preparados en polvo para lactantes¨ incluye todos los productos mencionados, pero se excluyen los cereales.
En la reunión se examinaron desde un punto de vista epidemiológico o bien microbiológico las enfermedades de los lactantes (es decir, niños menores de un año) debidas a microorganismos (o sus toxinas) asociados con el consumo de preparados en polvo. La Figura 1 muestra una descripción gráfica de las cuestiones incluidas y excluidas en el ámbito del trabajo. La zona de intersección de los tres círculos, es decir, la zona 7, representa el ámbito de la reunión.
Hay que señalar que pueden haber quedado excluidas determinadas enfermedades de los lactantes causadas por preparados en polvo, en particular cuando no se han podido atribuir de manera fidedigna a ningún microorganismo (zona 5 de la Figura 1) y cuando el microorganismo no se ha podido relacionar de manera fidedigna con los preparados (zona 4 de la Figura 1). Además, en la reunión no se examinaron las bacterias detectadas en los preparados si no había pruebas de que estaban relacionadas con enfermedades de los lactantes (zona 6 de la figura 1).
Los niños pequeños (es decir, >1 año) consumen preparados en polvo y pueden sufrir enfermedades asociadas con la contaminación microbiológica de éstos. Sin embargo, en la reunión no se examinaron estas enfermedades, puesto que se consideraba que el espectro de la enfermedad podía quedar debidamente representado por los lactantes menores de un año (y las subpoblaciones de lactantes <1 año) y se estimaba que estos mismos grupos eran las poblaciones con más riesgo.
Casos de enfermedad
especificada en lactantes
Figura 1. Representación gráfica de las cuestiones examinadas en la definición del ámbito de la reunión.
1. Casos de enfermedad en lactantes
2. Consumo de preparados en polvo para lactantes
3. Patógenos identificados
4. Enfermedad de lactantes causada por un microorganismo específico (preparados en polvo no relacionados con la enfermedad)
5. Enfermedad de lactantes causada por el consumo de preparados en polvo (microorganismo desconocido)
6. Microorganismos específicos en preparados en polvo para lactantes, pero que no causan enfermedad
7. Microorganismos específicos en preparados en polvo para lactantes que provocan enfermedad = ámbito
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[7] Disponible en:
ftp://ftp.fao.org/codex/standard/en/CXS_072e.pdf. [8] Disponible en: ftp://fao.org/codex/standard/en/CXS_156e.pdf. [9] Disponible en ftp://ftp.fao.org/codex/alinorm04/al04_26e.pdf. [10] Disponible en: ftp://fao.org/codex/standard/en/CXS_180e.pdf. |
