APÉNDICE C: EVALUACIÓN DEL RIESGO

Elaboración de hipótesis de “qué pasaría si” utilizando un modelo sencillo de evaluación del riesgo que compare el potencial de reducción del riesgo relativo de las medidas de control para Enterobacter sakazakii y Salmonella enterica en los preparados en polvo para lactantes.

Figura A1. Diagrama del ámbito de utilización de los preparados en polvo abarcado en la evaluación del riesgo.

PPL= preparados en polvo para lactantes; EP= contaminación a partir del entorno del lugar de preparación; CP= contaminación a partir de los preparados para lactantes; THC= tiempo hasta el consumo

Se elaboró una evaluación simplificada del riesgo para examinar el efecto relativo de distintas posibles medidas de control sobre la inocuidad microbiológica de los preparados en polvo para lactantes. La evaluación del riesgo tenía por objeto demostrar algunos conceptos que había que tener en cuenta al examinar cuantitativamente la eficacia relativa de las diferentes estrategias de reducción del riesgo. El ámbito de la evaluación del riesgo se limitaba al entorno de los hospitales, pero los principios generales examinados también debían ser pertinentes al entorno de los hogares. En la Figura A1 se presenta un diagrama que ilustra el ámbito de utilización de los preparados en polvo abarcado en la evaluación del riesgo. Esta evaluación se limitó al examen de dos de los peligros microbiológicos identificados, Enterobacter sakazakii y Salmonella enterica, prestando particular atención al primero. Las estimaciones del riesgo descritas en las evaluaciones del riesgo se basan en el aumento y la disminución del riesgo previsto en comparación con el nivel de referencia. Esa referencia se basaba en las hipótesis siguientes:

• La contribución relativa de la contaminación inherente, frente a las fuentes ambientales, a la presencia de E. sakazakii en los preparados en polvo para lactantes reconstituidos es de 4:1 (es decir, el 80% de la contaminación inherente).

  - La probabilidad de que los preparados en polvo para lactantes se contaminen

  - La probabilidad de que los productos en polvo para lactantes se contaminen como consecuencia de la exposición ambiental durante la rehidratación y la preparación es de 0,00625.

• El "tiempo hasta el consumo" desde la preparación hasta el consumo completo es de 4 horas.

• La temperatura de los preparados en polvo para lactantes durante la toma es de 25ºC.

Para los cálculos básicos utilizados en la evaluación del riesgo se suponía que E. sakazakii tenía una fase de latencia de unas dos horas antes de comenzar el crecimiento y que los preparados en polvo para lactantes se rehidrataban inmediatamente antes del uso (es decir, refrigeración y almacenamiento del producto reconstituido tras la preparación, pero antes de su uso). Para entonces, se formularon diversas hipótesis de “qué pasaría si” mediante la manipulación de los datos de entrada que servían de base a la evaluación del riesgo o bien por medio de la inclusión de modelos adicionales de posibles tratamientos, que se describen a continuación.

ENTEROBACTER SAKAZAKII

Hipótesis 1

Cuadro A1. Efecto de la reducción de la frecuencia/magnitud de la contaminación de los preparados en polvo para lactantes en el riesgo relativo de contaminación por Enterobacter sakazakii.

El objetivo de este hipótesis era determinar lo que se podía conseguir como resultado de la disminución de la frecuencia/magnitud de la contaminación de los preparados en polvo para lactantes por E. sakazakii. Esta disminución podía deberse a cualquiera de una serie de medidas de control realizadas durante la fabricación antes del cierre hermético del envase del producto final. Como ejemplo de posibles intervenciones cabe mencionar la mejora del saneamiento de la instalación, la aplicación satisfactoria de criterios microbiológicos o la adopción de alguna tecnología de intervención. Se supusieron cinco niveles de contaminación diferentes en los envases intactos, 0,025 (referencia), 0,0100, 0,0010, 0,0001 y 0,0000 (nivel supuesto en el caso de poder tratar el producto después de envasado). Las reducciones del riesgo calculadas se presentan en el Cuadro A1. El factor limitante con respecto al grado de reducción del riesgo que se puede lograr por este método se determina mediante el porcentaje de porciones totales de preparado para lactantes que se contamina debido a la contaminación ambiental en lugar de la contaminación presente inicialmente en los preparados en polvo. Así pues, la mayor reducción que se podría lograr estaría limitada por el 20% que se ha supuesto que está contaminado por el medio ambiente.

Hipótesis 2

Cuadro A2. Efecto de la duración del "tiempo hasta el consumo" entre la rehidratación y la toma completa en el riesgo relativo asociado con E. sakazakii.

Nota: *Si sólo se mantuviera durante diez horas el 1% de las tomas.

El objetivo de esta hipótesis era determinar los efectos que tiene sobre el riesgo relativo el mantenimiento del producto a temperatura ambiente hasta su consumo en comparación con una norma supuesta de cuatro horas de “tiempo hasta el consumo” (THC). Se compararon los resultados obtenidos para los valores de THC de 0, 2, 4, 6, 8 y 10 horas (Cuadro A2). Se examinó una hipótesis adicional, con un THC de 10 horas para el 1% de las tomas y de cuatro horas para el 99% restante. Es evidente que el riesgo relativo para valores del THC más prolongados aumenta exponencialmente, reflejando el crecimiento exponencial del patógeno. También es importante señalar que el riesgo relativo a las 0 horas y 2 horas es el mismo, porque debido a la latencia supuesta de dos horas el microorganismo no habría crecido en esas muestras. Es evidente que con tiempos de retención más prolongados puede aumentar notablemente el riesgo relativo si está presente E. sakazakii.

Hipótesis 3

Cuadro A3. Efecto de la disminución de la tasa de contaminación ambiental en el riesgo relativo de E.sakazakii en los preparados para lactantes rehidratados

En esta hipótesis se examina el efecto de la disminución de la tasa de contaminación debida a fuentes ambientales gracias a la mejora de la higiene en el entorno del hospital. Se supuso que la frecuencia de referencia de la contaminación era de 0,00625 y los niveles reducidos examinados fueron de 0,00100, 0,00010 y 0,000000. Esta hipótesis (Cuadro A3) es muy parecida a la hipótesis 1, en el sentido de que la reducción del riesgo obtenida se ve limitada por el porcentaje de porciones contaminadas por E. sakazakii presente en el preparado cuando el producto no está cerrado herméticamente.

Hipótesis 4

La finalidad de esta hipótesis era investigar el efecto de distintas susceptibilidades en poblaciones de edad diferentes. En esta hipótesis se suponía que un recién nacido de 28 días (hasta cuatro semanas) representaba una susceptibilidad de referencia y que los que tenían un peso muy bajo al nacer (PMBN, es decir, menos de 1500 gramos) eran 10 veces más susceptibles, los de seis meses 10 veces menos susceptibles y los de 12 meses 100 veces menos susceptibles. (Estos valores son totalmente hipotéticos en este punto y la obtención de información de las susceptibilidades relativas requiere datos de investigación).

Debido al carácter esencialmente lineal de la relación dosis-respuesta en estos niveles de contaminación, el aumento y la disminución del riesgo es proporcional al aumento y la disminución de la susceptibilidad (Cuadro A4). Se trata de un examen muy simplificado de la hipótesis, puesto que no se intentó analizar las diferentes tasas de consumo en las diversas edades. Sin embargo, un factor adicional que se tuvo en cuenta fue la interacción con la temperatura ambiental. Se estudió una temperatura ambiental elevada (32°C) para los lactantes con peso muy bajo al nacer. Igualmente, se examinó la misma temperatura elevada para los recién nacidos, a fin de determinar el efecto de estar en un clima tropical con una temperatura ambiente más alta. Es evidente que la temperatura ambiental más elevada aumenta el riesgo relativo debido a un mayor crecimiento de E. sakazakii.

Cuadro A4. Ejemplo hipotético del efecto que podrían tener diversos grados de susceptibilidad en el riesgo relativo asociado con la presencia de Enterobacter sakazakii en los preparados para lactantes rehidratados. También se examinó el efecto de una temperatura ambiental elevada (25°C frente a 32°C).

Hipótesis 5

Cuadro A5. Reducción del riesgo relativo asociado con Enterobacter sakazakii en los preparados para lactantes rehidratados sometidos a un tratamiento posterior a la preparación que redujo con eficacia los niveles del patógeno en 4 ciclos logarítmicos (99,99%)

Se evaluó el efecto de someter los preparados a un tratamiento posterior a la preparación capaz de reducir el nivel de E. sakazakii 4 ciclos logarítimicos (99,99%) para su influencia en el riesgo relativo. Este tipo de tratamiento (por ejemplo, la rehidratación de los preparados en polvo para lactantes con agua caliente, el calentamiento posterior de los biberones llenos) reduciría la contaminación, tanto la inicial de los preparados en polvo durante la fabricación como la ambiental del producto durante la preparación. La referencia en este caso sería el producto preparado con agua a temperatura ambiente y no sujeta a ningún tratamiento posterior a la preparación frente al producto tratado (Cuadro A5). Para demostrar el efecto de realizar sólo dichos tratamientos una parte del tiempo, se examinó también una tercera situación en la que sólo el 80% de las porciones del preparado estaban sujetas a un tratamiento posterior (Cuadro A5). Es evidente que tales tratamientos posteriores a la preparación pueden reducir de manera significativa el riesgo relativo; sin embargo, la reducción del riesgo total dependería de la utilización de dichos tratamientos de una manera sistemática.

Hipótesis 6

En esta hipótesis se investigan los efectos de una combinación de medidas de control en el riesgo relativo. Se examinaron tres posibilidades:

• reducción de la frecuencia de la contaminación inherente (CP) de 0,025 a 0,001 y reducción de la frecuencia de la contaminación ambiental (EP) de 0,00625 a 0,00100;

• reducción de la CP de 0,025 a 0,001 y disminución del THC a dos horas; y

• reducción de la CP de 0,025 a 0,001, la EP de 0,00625 a 0,00100 y disminución del THC a dos horas.

Cuadro A6. Efecto de la combinación de actividades de reducción del riesgo en el riesgo relativo de Enterobacter sakazakii asociado con los preparados en polvo para lactantes

Es evidente que la combinación de una serie de tratamientos puede aumentar con eficacia el grado de reducción del riesgo obtenido (Cuadro A6). Estos resultados se deberían comparar con los obtenidos con los tratamientos individuales de los Cuadros A1-A3.

Los principios básicos de control del riesgo para E. sakazakii demostrados en las hipótesis anteriores serían aplicables a S. enterica, pero la reducción específica del riesgo variaría en alguna medida en función de la modalidad y las fuentes de contaminación por Salmonella y las características de su crecimiento y supervivencia. Para demostrar esto, se volvieron aplicar dos de las hipótesis anteriores a S. enterica, de manera que se pudieran comparar las reducciones relativas del riesgo previstas con los microorganismos. En estas hipótesis se suponía que el THC y la temperatura ambiental eran los mismos, pero la tasa de crecimiento para S. enterica es algo más lenta que para E. sakazakii y, puesto que la frecuencia de la contaminación por salmonellas, tanto la inicial en los preparados en polvo para lactantes como la ambiental, parece ser sustancialmente más baja, las EP y CP hipotéticas se establecieron en 0,0025.

SALMONELLA ENTERICA

Hipótesis 1

Esta es una repetición de la hipótesis 2 para E. sakazakii, en la que se examinó el efecto del THC. Aunque se observa la misma pauta de reducción del riesgo relativo para los dos microorganismos, el crecimiento algo más lento de S. enterica da lugar a una reducción menor del riesgo relativo (cuadro A7).

Cuadro A7. Comparación de los efectos de la duración del "tiempo hasta el consumo" en los riesgos relativos asociados con Enterobacter sakazakii y Salmonella enterica en los preparados en polvo para lactantes.

Hipótesis 2

Esta es una repetición de la hipótesis 6 para E. sakazakii, en la que se examinó el efecto de la combinación de estrategias para la reducción del riesgo. En esta hipótesis se mantuvieron los mismos cambios en la CP, EP y THC para E. sakazakii en la hipótesis 6. El cambio de las condiciones para S. enterica fue una disminución de la CP de 0,025 a 0,0001, una disminución de la EP de 0,0025 a 0,0010 y una reducción del THC a dos horas. También aquí la pauta de reducción del riesgo relativo para los dos microorganismos fue semejante, pero el nivel específico de control conseguido dependía de la frecuencia y la modalidad de la contaminación y de las características de los dos microorganismos (Cuadro A8).

Cuadro A8. Efecto de las actividades de combinación de la reducción del riesgo en el riesgo relativo de Enterobacter sakazakii y Salmonella enterica asociado con los preparados en polvo para lactantes.

ANTECEDENTES DE LAS HIPÓTESIS

Estimación de la razón entre Enterobacter sakazakii y otras enterobacteriáceas en la bacteriemia neonatal infantil y la meningitis:

La proporción de Enterobacter sakazakii con respecto a todas las especies de Enterobacter se obtuvo a partir de los datos facilitados a la consulta por el Dr. Martin Cole (Australia) (Apéndice B).

La proporción de Enterobacter spp. entre todas las enterobacteriáceas se obtuvo a partir de las publicaciones que figuran a continuación. Se estimó que era de alrededor del 20%. La razón entre E. sakazakii y todas las enterobacteriáceas es el 1% del 20%, es decir, 0,002 (mejor estimación). Las estimaciones de los límites superior e inferior se basan en la opinión de los expertos.

Los valores que figuran a continuación son estimaciones aproximadas basadas en datos extraídos de diversas publicaciones científicamente heterogéneas procedentes de varios países:

* Mejor estimación del total de enterobacteriáceas a partir de la referencia.

a Gatchalian, S.R., Quiambao, B.P., Morelos, A.M., Abraham, L., Gepanayao, C.P., Sombrero, L.T., Paladin, J.F., Soriano, V.C., Obach, M., & Sunico, E.S. 1999. Bacterial and viral etiology of serious infections in very young Filipino infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 18(10): S50-55.

b Karlowicz, M.G., Buescher, E.S., & Surka, A.E. 2000. Fulminant late-onset sepsis in a neonatal intensive care unit, 1988-1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin therapy. Pediatrics 2000, 106: 1387-1390.

c Kago, I., Wouafo Ndayo, M., Tchokoteu, P.F., Koki Ndombo, P., Ekoe, T., Doumbe, P., Tietche, F., & N'Koulou, H. 1991. [Neonatal septicaemia and meningitis caused by gram-negative bacilli in Yaounde: clinical bacteriological and prognostic aspects.] Bulletin de la Societe des Sciences Medicales du Grand-duche de Luxembourg, 84(5 pt 5): 573-581.

d Stoll, B.J., Hansen, N., Fanaroff, A.A., Wright, L.L., Carlo, W.A., Ehrenkranz, R.A., Lemons, J.A., Donovan, E.F., Stark, A.R., Tyson, J.E., Oh, W., Bauer, C.R., Korones, S.B., Shankaran, S., Laptook, A.R., Stevenson, D.K., Papile, L.A., & Poole, W.K. 2002. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal research network. Pediatrics, 110: 285-291.

e Chang Chien, H.Y., Chiu, N.C., Li, W.C., Huang, F.Y. 2000. Characteristics of neonatal bacterial meningitis in a teaching hospital in Taiwan from 1984-1997. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 33: 100-104. f Daoud, A.S., Al-Sheyyab, M., Abu-Ekteish, F., Obeidat, A., Ali, A.A., & El-Shanti, H. 1996. Neonatal meningitis in northern Jordan. Journal of Tropical Pediatrics, 42: 267-270. g Sánchez-Saucedo, L.U., González-Yúnez, R.A., Avila-Figueroa, C., & Santos, J.I. 1990. Meningitis neonatal: Observaciones sobre su etiología, mortalidad y secuelas. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 47(11): 772-776.

Estimación de la razón de la susceptibilidad a E. sakazakii entre grupos de alto riesgo y otros lactantes

Basada en la encuesta FoodNet 2002 de los Estados Unidos para aislamientos de E. sakazakii y en los datos de población del censo de los Estados Unidos de América:

• Cuatro infecciones en lugares estériles. Población total de lactantes en FoodNet (<1 año) de 402 407. Suponiendo que todos los aislamientos identificados procedieran de lactantes, la tasa es de 1/100.000. La población estimada de lactantes con PBN/PMBN en FoodNet fue de 46 202. Suponiendo que todos los aislamientos identificados procedieran de lactantes con PBN/PMBN, la tasa es de 8,7/100 000.

• Utilizando la población con PBN/PMBN como modelo de subpoblación susceptible, la razón de susceptibilidad es de 8,7 a 1, o alrededor de 10 (mejor estimación). La gama estimada se basa en si un lactante (1/4 de los casos) de la encuesta FoodNet estaba mal clasificado utilizando las hipótesis anteriores. Así pues, la gama sería de 7,5 a 12,5.

No se intentó estimar la susceptibilidad relativa de diferentes subpoblaciones susceptibles: por ejemplo, lactantes no recién nacidos inmunodeprimidos, con inclusión de los infectados por el VIH, recién nacidos con peso bajo al nacer y recién nacidos inmunodeprimidos.

Estimaciones del tamaño de la población

Las estimaciones del tamaño de la población se basan en los datos obtenidos del censo de los Estados Unidos de 2000^a:

^a Disponible en la Oficina del Censo de los Estados Unidos (www.census.gov).

Estimaciones del número de casos, la población y las tasas de infección por Salmonella en los lugares FoodNet de los Estados Unidos por grupos de edad, 2002

SERIE FAO/OMS: EVALUACIÓN DE RIESGOS MICROBIOLÓGICOS

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